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叶选医衡-卷下(叶桂著)

燥论

至直大要论列病机一十九条,而遗漏燥证,为其兼乎风热之化,故但言风热而燥在其中矣。

河间特补此义于《原病式》中,然义有未悉,敢再陈之。夫燥兼风化者,经云:风能胜湿,湿去则燥自生,始因风甚而燥及于肺,则木气有余,侮所不胜,而金更微邪。复因燥甚而病及乎肝,则木气亢害,承者制之,而金行报复,故筋脉劲强,口噤风痫,皮肤燥屑,收敛急切之病生矣。燥兼热化者,热即火也。易曰:燥万物者,莫 乎火。始由真阴耗竭,致有克金之火,而燥乃成。金受邪,不能生制火之水,而燥益甚,故消谷善饥,噎膈胃枯。二便闭塞,燥烈枯涸等证生矣。由热生风,由风生燥,燥又生热,循环胜复。至于髓液咸枯,燥非浅患明矣。臻燥之因,或遇阳胆司天,燥化大行;或久劳于风日之中,频迩于火燥之畔,外因也。七情不节,神伤血耗,及大病吐汗下克伐太过,亡其津液,内因也。食味辛热过多,虚劳误投温补,与夫服食家金石之剂发燥,不内外因也。凡此诸论,皆令热极生风,风火相煽,阴中伏火,煎熬津液,而燥证深矣。是以燥在外,皮肤皱揭,疥痒爪枯;燥在中,脾胃干涸,消谷善饥;燥在上,则鼻燥咽干;燥在下,则便难癃闭;兼热,则手足痿;兼风,则痉痫作。虚而燥热,必致劳咳;实而燥热,必见癫狂;挟痰食者,终为噎膈等证。治燥之法,当观沸釜之理,以血喻汤,而气喻火也。若火猛汤沸,当沃薪灭火,不使绝竭,犹用芩连、栀、膏、朴硝、大黄,大苦至寒治标等剂,清降火邪,则血不为衰,而燥不为甚也。若沸久将干,又将添益新水,使能胜火,犹用地黄、门冬、参、 、归、芍,甘寒甘温,治本之剂,气血双补,则燥得所润,而火有所制也。昔贤云:休治风,休治燥,治得火时风燥了,然则独无寒燥者乎?尝考《医垒元戎》,有五方治燥诸法元:北方其脉迟,寒燥也,宜温热药治之,如桂、附、硫黄、良姜、巴豆之属,是知燥亦兼寒。张景岳论消渴亦云:阳胜固能消阴,阴胜独不能消阳乎?经云:移寒于肺为肺消,饮一溲二死,不治之证,曾以八味丸、归脾汤,治一缙绅得愈。又如大便燥结,有系脏寒则血枯,脏冷则气涩,食少脉微为阴结者,宜半硫丸、香附汤治之。夫消渴闭结,燥证之大者,乃有属于阴寒,海藏非凿说矣。知常识变,圆妙无穷,始得不愧为司命。

火论

火之为病,其害甚大,其势生彰,其死甚暴。何者?盖能燔灼焚焰,飞走狂越,销铄万物,莫能过之,游行于三焦虚实之两途。故凡动皆属火化,火不妄动,随触而发。夫人在气交之中,多动少静,欲无触发可得乎?火一妄行,元气更伤,动之极也,遂与元气不两立。经云:一水不能胜二火之火,出于天造。曰:君火、人火也,曰相火、龙火、雷火也。经所谓一水不胜五火之火,出于人为。盖大怒则火起于肝,醉饱则火起于胃,房劳则火起于肾,悲哀动中则火起于肺,心为君主,自焚而死,此五志厥阳之火也。又考《内经》病机一十九条,而属火者五,可见火热致病者甚多。然五志之火,详于河间;君相二火,辨自丹溪,可谓无漏义矣!其见之于证也,上为喘呕吐酸,吐血衄血,气逆 胀,瞀 冒昧,喉痹耳鸣 等证;下为暴注下迫,下血溺血,小便淋沥,大便闭结,霍乱转筋等证;或为疮肿痈疽,寒热战栗,扰躁狂越,证见于外;或为悲哭谵妄,惊悸怔忡,骨蒸咳嗽,证发于内。凡诸火邪,不一而足,其形之于脉也。浮而洪数为虚火,沉而实大为实火,见于两寸为上焦之火,心肺是也;见于两关为中焦之火,脾胃肝胆是也;见于两尺为下焦之火,肾与膀胱是也。滑数而举按皆有力,真火也;浮而重按全无,假火也。其药之所主也,君火可以经伏,可以水灭,可以直折,黄连之属可以制之。相火不可以水折,当从其性而伏之,惟黄柏之属可以降之。然黄连泻心火,黄芩泻肺火,芍药泻脾火,柴胡泻肝火,知母泻肾火,此皆苦寒之味,能泻有形之火耳。若饮食劳倦,内伤元气之火,宜以甘温之剂除之。如阳亢阴微,煎熬血液之火,宜以甘寒之剂降之。如门冬、地黄之属。若左肾真阴失守而火炽。则地黄、元参之类,可以壮水制阳。若右肾命门虚弱火衰,则桂、附之类,可以消阴益火。若胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土之中,则升麻、葛根、可以升散郁火。不明此类而求治火病,未免实实虚虚之误矣。

痰论

痰之为病,仲景论四领六证,无择叙内外三因,俱为切当。盖四领则叙因痰而显诸证者,三因则论因有所伤而成痰者也。惟王隐君论人之诸疾悉出于痰,此发前人所未论,可谓深识痰之情状而得其奥者矣。制滚痰丸一方,总治斯盛,固为简便。较之仲景无择,有表里内外而分汗下温利之法,则疏阔矣,况又有虚实寒热之不同哉。夫痰之为病,有因热而生痰者,热则熏蒸津液而成痰;亦有因痰而生热者,痰则阻碍气道而生热;有因风寒火热而得者,有因惊而得者;有因气而得者;有因饮酒而得者;有因食积而得者;有脾虚不能运化而生者;有肾虚水泛为痰者。风痰多成中风瘫痪奇证,寒痰多成冷痹骨痛,火痰多成烦热喘嗽,湿痰多成倦怠嗜卧,惊痰多成心痛癫痫,气痰多成胸腹膨胀,酒痰多成呕吐泄泻。痰饮多成胁满胸臂痛,食积痰多成癖块痞满。脾虚之痰,因劳倦伤脾,痰清食少,肾虚之痰,因房劳伤肾,痿冷昏晕。然亦有痰冷而属热者,其为病状,种种难名,王隐君论中颇为详尽。学人当察其病形脉证,则知所挟之邪,随其表里上下虚实治之可也。大凡病久淹留,卒不致死者,多因食积痰饮所致。此何以故? 盖胃气亦赖痰积所养,饮食虽少,胃虚猝不便虚故也。亦有治痰用峻利药过多,则脾气愈虚,津液不运,痰反生而愈甚,法当补胃清中气,则痰自然运下,此法之本也。

咳嗽要论

咳嗽必由于肺。而《内经》则曰;五脏六腑,皆令人咳,是不独在肺矣。盖痰有内伤外感之分,故自肺而传及五脏者有之,自五脏而传及于肺者亦有之。如风寒暑湿伤于外,则必先中于皮毛,皮毛为肺之合,而受刑不解,此则自肺而复传于诸脏也。劳欲情志伤于内,则脏气更伤,先由阴分而病及上焦,此则自脏而传于肺也。但自表而入者,其病在阳,故必自表而出之。治法宜辛宜温,求其属而散去外邪。则肺气清而咳自愈矣。自内而生者,伤于阴也,阴虚于下,则阳浮于上,水涸金枯,则肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已。治此者,宜甘以养阴,润以养肺,使水壮气复,而肺自宁也。大法治表邪者,药不宜静,静则留滞不静,久则必变生他病,故最忌寒凉收敛之剂。如五脏生成篇所云:肺欲辛者此也。治里证者,药不宜动,动则虚火不宁,真阴不复。燥痒愈增,病必日甚,故最忌辛香助阳等剂。如宣明五气篇所云:辛走气,气病无多食辛者此也。然表者虽宜动,动以散邪,若形病俱虚者,又当补中而以和解。倘专于发散,恐肺益弱,腠理益疏,邪乘虚入,病反增剧也。治里者,虽宜静以养阴,若命门火衰,不能归元,则参、 、桂、附,在所必用,否则气不化水,终无补于阴也。至若因于火者宜清,因于湿者宜利,因痰者降其痰,因气者理其气。虽方书所载条目极多,求其病本,则惟风寒劳损二者居其八九。风寒者责在阳实,劳损者责在阴虚,此咳证之纲领,其他治标之法,亦不过随其所见之证调之而已。至于老人久咳,则元气既虚,本难全愈,多宜温养脾肺,或兼治标,但保其不至羸困则善矣。观者详之。

虚劳论

(天士改)

按《内经》之言虚劳,惟是气血两端,至《巢氏病源》始分五脏之劳,七情之伤,甚六极三十二蒸,本事方更分传尸、鬼疰,至于九十九种,其凿空附会,重见复出,固无论已,且使学人感于多歧,伊芳谁之咎乎?盖以《内经》为式,第以脾肾分主气血,约而该,确而可守也。夫人之虚,不属于气,即属于血,五脏六腑,莫能外焉。而独居脾肾者,水为万物之元,土属万物之母,二脏安和,一身皆治,百病不生。夫脾具土德,脾安则土为金丹,金实水深,且土不陵水,水安其位,故脾安则肾愈安也。肾兼水火,肾安则火不挟肝上泛而凌土湿,火能益土,营运而化精微,故肾安则脾愈安也。孙思邈云:补脾不如补肾。许学士云:补肾不如补脾。两先生深知二脏为生人之根本,又知二脏有相赞之功能,故其说似背,其旨实同也。救肾者,必本于阴血,血主濡之,血属阴,主下降,虚则上升,当敛而抑,六味丸是也。救脾者,必本于阳气,气主煦之,气为阳,主上升,虚则下陷,当升而举也,补中益气汤是也。近世治劳,专以四物汤加知、柏,不知血药常滞,非痰多食少所宜;血药常润,久行必至滑肠。且知、柏性苦寒,能泻实火,名曰滋阴,其实燥而损血,且苦先入心,久而增气,反能助火,至其败胃,所不待言。丹溪有言实火可泻,虚火可补,劳证之火,虚乎实乎?泻之可乎?矫其遍者,辄以桂、附为家常茶饭,此惟火衰者宜之。若气血燥实之人,能无助火为害哉?大抵虚劳之证,疑难不少。如补脾补肺,法当兼行,然脾喜温燥,肺喜清润,保肺则碍脾,补脾则碍肺,惟热燥而甚。能食而不泻者,润肺当急,而补脾之药不可厥也。

倘虚羸而甚,食少泻多者,虽喘嗽不宁,但以补脾为急,而润肺之药宜戒矣。常见劳证之死,多死于泄泻。泄泻之因,多因于清润,司命者,能不为之兢兢耶?又如补肾补脾,法当兼行,然方欲以甘寒补肾,其人减食,又恐不利于脾,方欲以辛温快脾,其人阴阳,又恐愈耗其水。两考衡量,而较重脾者,以脾土上交于心,下交于肾也。若肾大虚而势危笃,又不可拘执,当随时参活法耳。前哲有言土旺而金生,勿拘拘于保肺,水壮而火熄,毋汲汲于清心,可谓洞达《内经》之旨,深窥根本之治者也。

吐血三要论

凡治吐血宜降气,不宜降火;宜行血,不宜止血;宜补肝,不宜伐肝。何谓宜降气不宜降火也?气有余便是火,气降则火降,火降则气不上升,血随气行,无滥出上窃之患矣。降火必用寒凉之剂,反伤胃气,胃气伤,则不能统血,血愈不能归经矣。今之疗吐血者,大患有二。一则专用寒凉,如芩、连、山栀、青黛、柿饼灰,四物汤加知、柏之类,往往伤脾作泄,以致不救。一则专用人参,以致肺热,使肺愈伤,咳逆愈甚。亦有用参而获效者,此是气虚嗽咳,气属阳,不由阴虚火炽所致,然亦百不一二也,宜以白芍、炙甘草制肝,枇杷叶、麦冬、橘红、贝母、薄荷清肺,米仁、山药养脾,韭菜、降香、苏子下气,青蒿、鳖甲、银柴胡、地骨皮补阴清热,枣仁、茯神养心,地黄、山萸、枸杞、牛膝补肾,此屡试辄验之方。

然阴无骤补之法,非多服不效。病家欲速其功,医者张皇无主,百药杂试,以致陨命,覆辙相寻而不悟,悲夫!何谓宜行血不宜止血也?血不循经络者,气逆上壅也。夫血得热则行,得寒则凝,故降气行血,则血循经络,不求止而自止矣。若有意止血则血凝。血凝则必发热恶食,及胸胁痛,病日沉痼矣!何谓宜补肝不宜伐肝也?经曰:五脏者,藏精气而不泻者也。肝为将军之官,主藏血。吐血者,肝失其职也,养肝则肝气平而血有归,伐之则肝虚不能藏血,血愈不止矣。此三者,乃余独得之要,当为斯世告之。

诸血病论

经云:荣者,水谷之精气也,调和于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也。源源而来,生化于脾,总统于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于肾,灌溉一身,出入升降,皆有所使。故目得之而能视,耳得之能听,手得之而能摄,掌得之而能握,足得之而能步,苟调养未周,而内动于相火,外伤于寒热,则气血乱其常度,而病生矣。凡阳盛阴虚,有升无降,血随气升,越出上窍,则上见于鼻。故鼻中出者为衄血,以鼻窍通于脑,火上冲于脑,又肺窍通于鼻,火内炎其金也。口中出者为吐血,又有呕血、咯血、咳血、嗽血之不同焉。吐血者,血虽出而无声。一吐辄以升计,甚至斗许,而色顿白,举体懈惰,乃阳明胃经之火上逆。证虽极阴,而实易治,以邪浅在腑,未动脏阴,又阳明为气血俱多之经故也。呕血者,血每出则先有呕逆声。其血必紫黑成块,胁痛内热,气塞烦闷,乃肝厥阴经之火,或盛怒不和所致,急宜降气清火,以肝为牝藏,为纳血之海,其气最宜静固。一有不宁,则冲脉腾沸,譬如大海生涛,未有不拍天而撼岛者,倘迁延不治,必至上涌不止而死矣。咯血者,每血出喉中先痒,痒则所咯皆血,其血或鲜或紫,或兼有痰,口燥嗌干,心虚惊悸,乃手少阴君火太盛。或夏月暑热伤心所致,宜清心降火,若由于情思者,又宜于自己消息之,苟患是而一任其纵横,虽琼浆玉醴,其如心病何哉?咳血者,其证必先病咳嗽,咳之不已,复有鲜血,即世所谓虚劳之证。或痰内有红丝,是为肺痿,皆阴精亏损,阳火亢极,销铄肺金所致,患此必十死八九,最为难治。嗽血者,素未尝病咳,而又无咳逆声,但痰嗽则必有血,四肢无力,或兼泄泻,乃郁结伤脾,或久坐卧伤气所致,宜培补真元,虽人参、煨姜,亦可选用,惟忌苦燥,以苦伤阳而燥伤阴也。唾血者,每有鲜血必随唾而出,骨蒸内热,干咳肌瘦,乃肾水枯涸,火反内淫,或入房太甚,阴虚火盛所致,与肺病咳血同为危候。治此者,必曲尽其术,天始克旋,毋专恃功于知药也。

又血从齿龈出,谓之牙宣,胃与肾之火也。

血从汗孔出,谓之肌衄。从舌出,谓之舌衄,心与肝之热也。此皆血之见于上者也。其病于下,在大便,则有肠风、脏毒、滞下、便红之殊,在小便,则有赤淋、溺血、带下、崩中之异。肠风者,其人本肠胃蓄热,热则生风,或邪气外入,渗透肠间,其血来色必清淡。藏毒者,喜食膏粱,过耽醇醴,或偏服热药,蕴毒脏腑也,其血来必浑浊,滞下之由,多由湿蒸热瘀,故必脓血相杂,里急后重。便红之病,多由脾虚先统,故但有血而无脓, 作声,赤淋则溺管涩痛,法宜清利,溺血便是溺中见红,法当凉解。带下者,经水淋漓,如带不断之谓。崩中者,血下崩腾,妄行不止之称。二者于妇人多有之,此皆血病之见于下者也。其病于内,则热胜于阴,必发疮疡,湿滞于血,必发痛痒瘾疹,凝涩皮毛,则为冷痹,损坏肌肉,则为破伤。病于外,则跌仆留瘀疼痛,寒冷相搏,必凝取成瘕。蓄于上焦,人必喜妄;蓄于下焦,人必如狂。此又血证之见于内外者也。先哲云:血贵宁静,不喜疏动,疏动则有泛溢之虞。又云:血宜流通,不当凝滞。凝滞则有瘀着之虑。人苟能善调其营,静而不至于凝,通而不至于动,则经脉流行,皮肤润泽,筋骨强劲,关节清利矣。又何有以上数者之病哉?

内伤余议

尝观东垣内外篇辨曰:外伤风寒客邪,有余之病,当泻不当补。内伤饮食劳役,不足之病,当补不当泻。自此议一出,而天下后世,知内伤外感之有别,而仲景之法不可例用,其惠也不亦大哉?然夷考其说,犹或有可疑者,僭用条之如曰饮食劳倦伤而内热者,乃阴火乘其坤土之位,故内热极乎胸中。又曰:经云劳者温之,损者温之,惟宜温药以补元气而泻火邪。

又云:甘温能除大热。又曰:饮者无形之气,伤之则宜发汗利小便,使上下分消其湿;食者有形之物,伤之则宜损其谷,其次莫如消导。若此者,皆不能使人无疑者也。谨按调经论曰:阴虚生内热奈何?歧伯曰:有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热,嗟呼?此内伤之说之源乎!请释其义如左。夫人身之阴阳,有以表里言者,有以气血言者,有以脏腑言者。如上下前后升降呼吸之类甚多,不必悉举。此所谓阴虚之阴,其所指数者皆不同。盖劳动之过,则阳和之气亢极而为火矣。况水谷之味又少入,是故阳愈甚而阴愈衰,此阴虚之阴,盖指身中之阴气,与水谷之味耳。或以下焦阴分为言,或以肾水真阴为言,皆非也。夫有劳役者,过动皆火也;形气衰少者,壮火食气也;谷气不盛者,劳伤元气,则食少而气衰也;上焦不行者,清阳不升也;下脘不通者,浊阴不降也。夫胃受水谷,故清阳升而浊阴降,以传化出入,滋荣一身。今胃不纳谷,而谷气衰少,则清无升而浊无降矣。故曰:上焦不行,下脘不通。然非谓绝不行不通也,但比之寻常无病时,则谓之不行不通耳。上不行,下不通,则郁矣,郁则少火皆成壮火,而胃居上焦下脘之间,故胃气热,热则上炎,故熏胸中而内热也。东垣固宜引此段经文,以为内伤发热之本,乃反不引而谓阴火乘其土位,故内热及胸中,此不能无疑者也。夫阴火二字,《素》、《难》未尝言,而东垣每每言之。《素问》止有七节之旁,中有小心二句,而守真推其为命门属火不属水,引仙经心为君火,肾为相火以为证,然亦不以阴火名之,是则名阴火者,其东垣始欤。窃谓内热之作。非皆阴火,但气郁则成热耳。虽曰心为君不主事,然《内经》所叙诸病之属热者甚众,岂君火不能为病,而直欲纯归之阴火乎?至真大要论曰:劳者温之,损者益之。夫劳则动之大过,而神不宁矣。故温之,温之者,养也,所谓调其饮食,适其起居,澄心息虑,从容以待其真气之复也。《礼记》所谓柔色以温之,即是此义。今东垣乃以温凉之温,谓宜温药以补元气之虚而泻火邪;又易损者益之,为损者温之;又以温能除大热为《内经》之言,而遍考《内经》并无此论,此亦不能无疑者也。然温药之补元气,泻火邪,亦惟气温而味甘者,斯可矣。养温能益气,甘能助脾而缓火,故元气复而火邪息也。夫宜用温药,以为内伤不足之治则可,以为劳者温之之证则不可。阴阳应象论所谓形不足者,温之以气。其温字亦是滋养之义,非指药也。夫形不足,乃阳虚而不充也。气者药之气也,药有气浓气薄,味浓味薄。味浓者属阴而滋精;气浓者,属阳而滋形。今以药气浓者滋阳,不兼形乎?故曰:形不足者,温之以气。虽以药温养之,亦未尝不兼乎调饮食,适起居,与澄心息虑者也。温字固具二义,然终不可视为温凉之温。苟以补之除之抑之举之散之等语,比类而推焉,则其义自着矣。夫五行运于天,则无形质可观,其丽于地,则有形质矣。金木水土,有形有质者矣。火者,有形而质不实者也,酒性虽热,体同于水,今东垣乃谓饮者无形之气,此又不能无疑者也。既待发汗利小便以去之,其可谓之无形之气乎?且劳倦伤、饮食伤二者虽俱为内伤,然不可混而为一。《难经》云:饮食劳倦则伤脾。盖谓脾主饮食,而四肢亦属脾,故饮食失节,劳役四肢,皆能伤脾,非谓二者同类而无辨也。夫劳倦伤、饮食伤,虽与风寒暑湿有余之病不同,然饮食伤比之劳倦伤又不同者,诚当于不足之中,更观其有余不足也。夫饥渴不饮食者,胃气空虚,则为不足,固失节也。以伤言则不足,以停滞言则有余矣,惟其不足故补益。惟其有余故消导。亦有物滞气伤,必消补兼行者;亦有物暂滞而气不甚伤,独宜消导者;亦有既停滞,不复自化,不须消导,但当补益,或亦不须补益者,洁古枳术丸、东垣橘皮枳实丸等,虽曰消导,固有补益之意存乎其间。他如木香分气丸、导气枳实丸,虽无补益,然施之于物停滞气不甚伤者,岂不可哉?但不宜视为通行之药耳。且所滞之物,非枳术之力所能去者,安可泥于消导而不知变乎?故备急丸、感应丸之推逐者,洁古、东垣亦未尝委之而弗用也,故善将兵者,攻亦当,守亦当;不善将兵者,宜攻而守,宜守而攻,其败也,非兵之罪,用兵者之罪耳。观乎此,则知消导推逐补益之理矣!若夫劳役伤,则纯乎补益,自不待议,虽东垣丁宁告戒,然世人犹以苦寒之剂,望除劳倦内伤之热,及其不愈而反甚,自甚而至危,但曰病热已极,药不能胜耳。医者病者,一委之天命,皆不悟其妄治之失,呜呼!仁人君子,能不痛心哉?夫东垣先哲之出类者也,奚敢轻议,但嫌白壁微瑕,或贻后人毫厘千里之谬,故不得不僭陈耳,知我者其鉴之。

五郁六郁解

夫郁者,闭结凝滞瘀蓄抑遏之总名。《内经》五郁,以运气言也。丹溪六郁,以病因言也。

以五郁言之,有诸家之释。然张氏之说为得其正,其说曰:天地有五运之郁,人身有五脏之应,郁则结聚不行,乃致当升不升,当降不降,当化不化,而郁作矣。故或郁于气,或郁于血,或郁于表,或郁于里,或因郁而生病,或因病而生郁。郁而太过者,宜裁之抑之;郁而不及者,宜培之助之。大抵诸病皆兼郁,为治有不同。所谓木郁达之者,达、畅达也。凡木郁之病,风之属也,其脏应肝胆,其经在胁肋,其主在筋爪,其伤在脾胃,在血分,其性喜调畅。故在表者,当疏其经;在里者,当疏其脏,但使气得通行,皆谓之达。诸家以吐为达,又安足以尽之?火郁发之,发、发越也。凡火郁之病,为阳为热之属也。其脏应心,主小肠三焦,其主在经络,其伤在阴分,火之所居,有结聚敛伏者,不宜蔽遏,当因其势而解之散之升之扬之,如开其窗,揭其被,皆谓之发,非止于汗也。土郁夺之,夺、直取之也。凡土郁之病,温湿之属也。其藏在脾胃,其主在肌肉四肢,其伤在胸腹,土畏壅滞。凡滞在上者,夺其上,吐之可也;病在中者,夺其中,伐之可也;病在下者,夺其下,泻之可也。凡此皆谓之夺,非止于下也。金郁泄之者,泄、疏利也。凡金郁之病,为敛为闭,为燥为塞之属也,其藏应肺与大肠,其主在皮毛声息,其伤在气分,或解其表,或破其气,或通其便,故在表在里,在上在下,皆可谓之泄也。水郁折之者,折、调制也。凡水郁之病,为寒为水之属也,水之本在肾,水之标在肺,其伤在阳分,其反克在脾胃,水性喜流,宜防泛滥,折之之法,如养气可以化水,治在肺也;实土可以制水,治在脾也,壮火可以胜水,治在命门也;自强可以帅水,治在肾也;分利可以泄水,治在膀胱也。凡此皆谓之折,岂独抑之而已哉。郁有五,法亦有五,郁去则气调矣。又以六郁言之,如气郁者,必胸腹满痛,其脉沉涩;湿郁者,身体重着,或关节疼痛,遇阴寒即发,其脉沉缓;痰郁者,动则喘息,起卧怠惰,其脉沉滑;血郁者,四肢无力,能食便红,其脉沉芤;食郁者,嗳酸恶食,痞块腹胀,其脉气口沉紧:热郁者,瞀闷口干,小便淋赤,其脉沉数,六郁不言风寒者,盖风寒郁则为热故也。然丹溪又云:气郁而湿滞。湿滞而成热,热郁而生痰,痰滞而血不行,血滞而食不消化,是郁虽有六,又皆相因为病者也。夫治六郁者,以越鞠为丸为主方,固为尽善,但郁者至久,元气未有不伤,克伐屡投,随散而随郁者,比比然也。于此当顾虑根本,权其重轻,或攻补兼施,使邪衰而正胜,或专行于补益,俾养正以除邪。然郁在气血者,当以有形之药,分气血以疗之,医者之责也。若郁在情志者,即当以情志解散,此无形之气药,病者所自具也。知乎此而立五六之治,思过半矣。

诸气不当作寒治论

捍卫冲和不息之谓气,扰乱妄动变常之谓火。当其和平之时,外护其表,复行于里,周流一身,循环无端,出入升降,继而有常。原出中焦,总统于肺气,曷常病于人也。及其七情之变攻,五志之间发,乖戾失常,清者遽变为浊,行者遏抑而反止,表失外护而不知,里失健捍而少降,营运渐远,肺失主持,妄动不已,五志厥阳之火起焉。上炽于肺,气乃为病,何者?气本为阳,反胜则为火矣。河间有曰:五志过极,皆为火也。何后世不本此议,而以香辛燥热之剂,概作寒治,所据何理?且言指迷七气汤,用青皮、棱、术、益、桂之属,可以通七情,混同一义,不按某药治某病,以下诸方。尤有甚焉者,兹不具论,不知经言九气之治,各有分别,如高者抑之,下者举之,寒者热之,热者寒之云云,何尝混作寒论,而以燥热之剂通治诸气。若用燥热之剂,不过暂却滞气,冲快于一时耳。滞气暂开,久而复郁,郁至久而生热,热积久而生痰,痰饮下隔,升降不行,浊气混 ,清虚耗竭,此习俗相沿之误,莫能救挽者。又有肾虚不能摄气归元,用黑锡丹、养气丹,以有形金石,镇无形之气,譬以石投水,水固未尝沉也,岂不殆欤?丹溪云:上升之气,自肝而出,中挟相火,其热为甚。自觉冷者,非真冷也,火极以水,阳亢阴微,故有此证,认假于真,可胜道哉?大抵七情伤气,郁结不舒,痞闷壅塞,发为诸病,当详所起之因滞于何经,始则用辛温以散之,稍久即以辛平和之,辛寒折之。然药中有行散者,有损泄者,用之能却气之标,而不能制气之本,岂可久佐以燥热之药,以火济火,混同为治,使之常服多服可乎?气之与火,一理而已,动静之变,反化为二,气作火论,与病情相得。丹溪《局方发挥》云:冷生气者,出于高阳生之谬言也,是非身受寒气,口食寒物而遽论寒者,吾恐千不得其一二也。

肿胀引经别证辨

肿胀一证,经云:五脏六腑,无不有之。再考全经,如脉要论曰:胃脉实,气有余则胀。病形篇曰:胃病者,腹肿胀,胃脘当心而痛。本神篇曰:脾气实则腹胀,经溲不利。应象论曰:浊气在上,则生 胀。此皆实胀也。太阴阳明论曰:饮食起居失节,入五脏则腹满闭塞。

师传篇曰:足太阴之别,分孙虚则鼓胀,此皆虚胀也。经脉篇曰:胃中寒则胀满。方宜论曰:脏寒生满病。风论曰:气隔塞不通则善胀,失衣则善胀,皆寒胀也。阴阳别论曰:二阴一阳发病,善胀心满。诊要经终篇曰:手少阴终者,腹胀闭,足太阴终者,腹胀闭,此心脾受伤之胀也。此外如六元正纪、至真大要等论曰:太阴所至为跗肿,及土郁之发,太阴之初气,太阴之胜复,皆湿胜之肿胀也。或曰:水运太过,寒胜则浮。

或曰:太阴司天,太阳胜复,皆寒胜之肿胀也。或曰:少阴司天,少阴胜复,少阳司天,少阴胜复,热胜则肿,皆火胜之肿胀也。或曰:厥阴司天在泉,厥阴之复。或曰:阳明之复,皆水邪之侮土,及金气反胜之肿胀。由是观之,则不惟五脏六腑,即五运六气,亦各有肿胀矣。然经有提其纲者,曰:诸湿肿满,皆属于脾。

又曰:其本在肾,其末在肺,皆聚水也。

又曰:肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。可见诸经虽皆有肿胀,无不由于脾肺肾者。盖脾土主运行,肺金主气化,肾水主五液,凡五气所行之液,悉属于肾;五液所行之气,悉属于肺;转二藏以制水生金者,悉属于脾,故肿胀不外乎三经也。但阴阳虚实,不可不辨。大抵阳证多热,热者必实;阴证必寒,寒者多虚;先胀于内,而后及于外者多实;先肿于外,而后及乎里者多虚;小便黄赤,大便秘结者多实;小便清白,大便溏泄者多虚;脉滑数有力者多实;弦浮微细者多虚;形色红黄,气息长者多实,容颜憔悴者,声短促者多虚。凡诸实证,必以六淫有余伤其外,饮食怒气伤其内,故致气逆不行,三焦壅闭。此则多在气分,无处不到,故不分部位,而多通身浮肿。又或气实于中,又为单腹胀急,然阳邪急速,其至必暴,每成于数日之间,此惟少壮者多有之。但破其急气,利其壅滞,则病无不愈,此治实之道也。若是虚证,必以五志积劳,酒色过度,伤其脾肾,日积月累,其来有渐,每成于经月之后,此多成于中年之外。其形证脉气,必有虚寒之候,显然可见,非若实证之暴至,而邪热壅结,肝气悍逆之有因也。则治实恒易,理虚颇难耳!然虚有在气者,有在水者。在气者,以脾气虚寒,不能运化,所谓气满中虚者。在水者,以脾虚不能制水,则寒水反侮脾土,泛滥为邪。其始也,必从阴分渐次而升,按肉如泥,肿有界分,所谓水膨水胀者也。然水虽制于脾,实则统于肾。盖肾本水藏,而元阳生气所由出。若肾中阳虚,则命门火衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土,阴阳不得其正,则化而为邪矣。夫气即火也。精即水也,气之与水,本为同类,但在化与不化耳。故阳旺则化精而为气,阳衰则不化而为水,即为邪。凡火盛水亏则病燥,水盛火亏则病湿。故火不能化,则精不从阳,而精化为水。所以水肿之证,多属阳虚,故曰寒胀多,热胀少也。然观丹溪之治肿胀云:清浊相混,隧壅闭而为热,热留为湿湿热相生,遂成肿满。治宜补其肝,又须养肺金以制木,使脾无邪贼之患,滋肾水以制火,使肺得清化之权。夫制火可以保金,独不虑其害土乎?若以此法,施于阳实而热者则可,若以治阳虚而气弱者,岂不反助阴邪而益其病哉?更有不明虚实,专执下则胀已之一法,虽得少宽于一时,真气愈衰,未几而肿胀再作,遂至不救,殊可叹也!余于此证察其实者,直清阳明,反掌收功。苟涉虚者,温补肝肾,渐次康复;或虚实混淆,阴阳疑似者,宁先以治不足之法,探治有余,若不投而病反加者,不宜补也,不妨易辙,自无大害。若误以治有余之法治不足,而曾经峻攻者,真气复伤,虽神丹不能疗矣!其有不大虚不大实者,先以清利见攻,继以补中调摄,此治虚之道也。又有标实而本虚者,泻之不可。攻之无功,极为危险。在病名有鼓胀与蛊胀之殊,鼓胀者,中空无物,皮肤绷急,多属于气;蛊胀者,中实有物,腹形充大,非蛊即血也。在女科有气分血分之殊,气分者,心胸坚大,而病发于上,先病水肿而后经断;血分者,血结胞门,而病发于下,先因经断而后水肿。在治法有理肺理脾之殊,先喘而后胀,治在肺;先胀而后喘,治在脾。以上诸治,其大略也,贵在神而明之,庶可免于虚虚实实之害矣!

腹胀禁用攻泻论

从来肿病,遍身头面俱肿,尚易治。若只单单腹肿,则为难治。此其间有所以然之故,不可不辨也。盖传世诸方,皆是悍毒急攻之法,耗损真元,亏伤脾胃,可一而不可再。用药纵取效于一时,倘再腹肿,则更无法可用矣!且遍身俱肿者,五脏六腑各有现证,故泻肝泻肺泻膀胱大小肠之药,间有取效之时。而单单腹胀,则中州之地久窒其四运之轴,而清者不升,浊者不降,互相聚结,牢不可破,实因脾气衰微所致。而泻脾之药,尚敢漫用乎?且肿病之可泻者,但可施之西北盛壮之人,及田野农夫之流,岂膏粱老少之所能受?设谓肿病概可用之,大满大实,必从乎泻,而病后肿与产后肿,亦将泻之耶?且古方原载肿病五不治:唇黑伤肝,缺盆平伤心,脐突伤脾,背平伤肺,足底平伤肾,此五者不可治矣。是其立方之意,非皆为不可治之证而设,后人不察,概从攻泻者何耶?所以凡用劫夺之药者,其始非不遽消,其后攻之不消矣,其后再攻之如铁石矣。不知者观之,方谓何物邪气?若此之盛,自明者观之,不过为猛药所攻而致。觉此身之元气,转于此身为难者,直有驱良民为寇之弊,所谓亦子盗兵,弄于潢池 其然乎?明乎此,则有培养一法,补益元气是也;则有招纳一法,升阳举气是也,则有解散一法,开鬼门洁净府是也。三法俱不言泻,而泻在其中矣,无余蕴矣。

喘胀标本论

喘胀二因,皆小便不利,喘则必生胀,胀则必生喘,但证有先后之殊,而复有标本之异,可得而辨焉。何则?先喘而后胀者,生于肺;先胀而后喘者,生于脾。盖肺金司降,外主皮毛。经曰:肺朝百脉,通调水道,下输膀胱,是小便之行,由于肺气之降下而输化也。若肺受邪而上喘,则失降下之令,故小便渐短,以致水溢皮肤而生肿满焉,此则喘为本而胀为标也。脾土恶湿,外主肌肉,土能克水,若脾土受伤,不能制水,则水湿妄行,漫渍肌肉,水既上溢,则邪反侵肺,气不得降而生喘矣,此则胀为本而喘为标也。属肺者,当清金降气,而行水次之;属脾者,当实脾行水,而清金次之。苟肺证而用燥脾之药,则金得燥而喘愈加;脾病而用清金之药,则脾得寒而胀愈甚矣。治喘胀者,但知实脾行水,不知分别脾肺先后之证,故为发明之。

喘哮短气气逆息贲辨

经云:出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。又云:一息不运则机缄穷,一毫不续则穹壤判。此言人生之气出入升降,贵乎往来不穷,乃成生生之妙用。若外为六淫所伤,内为七情所结,则喘哮、短气、少气、气逆、息贲之证,种种作矣。然何以辨之?喘者,促促气急,喝喝痰声,张口抬肩,摇身撷肚,由于肺气感邪,肺叶张举,或虚而挟寒;或实而挟热,或水气上乘,虚火上炎;或气郁所感,脾胃不足,皆有此候。风寒必有冷痰如冰之证;实热必有壅盛燥渴之证;水气必胁下胀满有声,四肢浮肿;虚火必得食即减,食已即发,乍进乍退;气郁必鼻息引张,烦闷胸满,胃虚必气道奔急,喘甚不休。治者随证而施。使浮游之火下降,清肃之令下行,自不复有火矣。哮者与喘相类,但不似喘开口出气之多。《圣济总录》名为呷嗽是也,以胸中多痰,结于喉间,与气相系,随其呼吸有呀呷之声。得之咸酸太过,积热胶痰,痰去则声少息。倘不节口,而胸中未尽之痰,得新味相结,哮又作矣,治之以吐痰为生。若遇冷而发者,因中外皆寒,宜温其肺金。若寒包其热者,宜清肺药中兼加发散,则自然愈也。短气者,呼吸虽急而不接续,似喘无痰声,亦不摇肩呻吟,而无痛禁,虽若气上冲,实非气上冲也。凡气食阻者宜泻之,元气虚者宜补之。少气者,气少不足以言,即经所谓言而微,终日复言,为夺气之候,皆因中气不足所致,故短气犹有属实,少气惟有补虚而已。逆气者,但气上奔急,肺壅而不下,若有不能呼吸之状,实于哮喘短气不同。息贲者,五积中之肺积也,喘息奔急,亦名息积,右胁下必有积块以别之。人之五脏,皆有上气,而肺为之总司,其体清虚,有升有降,即出入皆利,其用健运,少气少血,即升降无资。故喘哮诸证,皆在肺金分野,治之亦宜在肺。然属实者,毋庸更论;属虚者,又应变通。如土虚而不能生金者,则治在脾而中枢能运;或肾虚而不能纳气者,治在肾而北门有锁。皆以气味浓药,实其中下二焦之间,不得泥