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重订诊家直诀-卷下(周学海著)

【一】独取寸口本义(附人迎气口本义)

难经首章,汲汲发明独取寸口之义者,以其法奇而旨奥也,寸口赅寸关尺三部言,其义本于内经经脉别论,第别诊之义,注重在得气之平,以此脉发源心肺,直达寸口,自首至尾,脉管之体无曲屈,无大小,嘘发之气,适得其匀,故曰气归于权衡,而又得程途远近之适中,故曰权衡以平也,

难经之义,注重在得气之全,以此脉发源心肺,直达寸口,心为百脉之根源,肺为宗气之蠹钥,故曰脉之大会。

自首至尾,无中途歧出以分其气,无他脉来会,以搀其气,完而不偏,纯而不杂,故曰手太阴之所终始也。

他部动脉,虽亦发源心肺,而或已贯他脏他府而来,或已分他经他络而去,气有偏至,故弗取之,分寸关尺者,经藏居上,其气前,至故诊于关前,经藏居下,其气后至,故诊于关后,

内经曰:手经之道近,其气至也疾,手足之经且然,况部位之高下乎,分左右者,心居中,而血发于左,肝居右,而气嘘于左,肺叶右大,脾即甜肉,右端亦大,故皆气行于右也,近日西人,以此脉为心肺之专,不能分诊五脏六府,圣人正以此脉得心肺之全,乃可偏诊五脏六府,妙识精微,下愚岂容轻议。

【二】三关脉体通考

(一)世谓寸口,正取无脉,覆手取之而得者,谓之反关脉。

(二)近武进费伯雄,又有斜飞脉之说。

(三)张石顽曰:脉之反关者,皆由脉道阻碍,故易位而见,

有一手反关者,

有两手反关者,

有从关斜走至寸而反关者,

有反于内侧近大陵而上者,

有六部如丝,而阳溪列缺,别有一脉大于正位者。

有诸部细小不振,中有一粒如珠者。

所谓从关斜走至寸而反关者,外斜脉也。

所谓反于内侧近大陵而上者,内斜脉也。

所谓阳溪列缺,别有一脉大于正位者,似反关而非反关也,谓之臂外脉。

盖诸处本有细络,与手太阴脉通,而手太阴之正管,实由寸部透于反背,出于阳溪,趋于合谷,正管有阻,其气不能直达,则散溢诸络,迂道而达,非正管移于诸处也。

(四)灵枢邪客曰:手太阴之脉,出于大指之端,

内屈,循白肉际,至本节之后太渊,留以詹,

外屈,上于本节下,

内屈,与阴诸络会于鱼际,数脉并注,其气滑利,伏行壅骨之下,

外屈,出于寸口而行,上至于肘内廉,入于大筋之下,

内屈,上行臑阴,入腋下,内走肺,此顺行逆数之屈折也。

【注】:此言手太阴脉,

自大指外侧,内屈下鱼抵太渊,太渊者,寸口去本节甚远,但正直本节之后耳,复自太渊外屈,上于本节下,

此节所说外斜脉,大指本节下合谷穴处也,自合谷内屈,会阴诸络于鱼际,伏行壅骨之下,壅骨大陵穴处也,

外屈出于寸口者,自伏而出斜,行与前抵太渊者会,此即所谓内斜脉也。

此脉与外斜之脉,出于合谷者,双歧如叉。

(五)脉经云:从寸口斜入上者,名曰解脉。

(六)王冰谓不合而歧出,如绳之解股是也,

外斜脉,常与三关平等,

而内斜脉常细,

曾见有人,时而内斜脉盛,时而外斜脉盛,其外斜脉盛,无苦,而内斜脉盛,即苦气逆胸满。

盖尝思之,

一、其外斜脉盛无苦者,气行之正经也,

二、内斜脉盛即有所苦者,此与手心主相会之络也,络不当盛,必木火逆横,致壅遏肺气,不得畅耳。

(七)又有三部:

别有一细脉,自尺至寸,与正脉并行者,此细脉,

或与正脉平排,并行指下,如引二线也,

或行于正脉之上,浮只见细脉,沉之始

或行于正脉之下,按之隐隐有一细脉,自动于正脉之内也,

此等最宜留心,若正脉中自见细线挺然指下者,为寒、为痰、为瘀、为症瘕。若别具一脉,动而流连,则是禀赋然矣。

(八)世谓双弦脉,指下如引二线者死,未足为据,盖虽引二线,而指下来往流连者,乃是本象,其挺然指下,无来去者,即不二线,庸有济乎。

(九)张石顽曰:反关脉,

较平人细小者为常,

较平人反大者绝少,不可以为指下变异,谓之怪脉也,

凡遇反关,殊异常脉,如须细询其较之平时稍大,即为邪盛,较之平时愈小,即为气衰,仍以所见诸证参之,

(十)更有正取反取俱无脉,细寻却在手臂鼠肉之上者,亦反关之类也,但此脉已无常,似难凭脉,必须察其病证何如,元气何如,以断吉凶,此论极为精当。

【三】血气形势直解

(一)

气无形也,血有形也,

气动也,血静也,

脉之行也,以息往来,其动则气也,其管则血之质也,

病在气分,候动之势,

病在血分,候脉之形,

气主咰之,血主濡之,

(二)而:

病即当累气,故候形者必兼审势,

气病久乃累血,故察势者,不必泥形,

气虚血实,脉虽弱,而按之必有形,

血衰气盛,脉虽空,而其来必有势,

(三)是故:

凝痰瘀血,无论脉势强弱,按之必有劲线,或如珠粒,

气化升降不利,无论脉形虚实,其动也,必有疏密不匀,强弱不均,或寸弱于尺,或尺弱于寸,或应指少力,或中道而还。

血实者脉形必厚,血虚者脉形必薄,牢实与芤革可推也,

气盛者来势必盛,气衰者来势必衰,濡弱与洪滑可例也,

气周于外,血实于中,故气寒而血为所束,脉即细紧,

血虚而气无所归,脉即微散也,

气郁与血结必殊,血虚与气弱不类,此分见者也,

血热即见气脉,气寒则见血脉,此又互见者也,

(四)且夫势衰而形实者,有气虚不能运血,有血满致郁其气,何以辨之?

曰:

、血累气者气不虚,其势虽来去不大,而按之必有倔疆欲起之情,似动似滑,所谓阴中伏阳也,

气累血者,血不行,指下坚细而已,

(五)势盛而形虚者:有气亢以耗其血,有气旺将生其血,何以辨之?

曰:

气耗血者,轻诊必带弦而来多去少。

气生血者,轻诊必见濡,而来去停匀也。

(六)经曰:

脉濇而坚者,血实气虚也,

脉浮而大者,气实血虚也。

气热者,血未尝不奔逸,然清其气而血即平,若正入血分,则肿腐矣,但清其气无功也。

气寒者,血未尝不凝滞,然温其气而血即通,若正入血分,则顽块矣,但温其气无功也,

(七)故吾尝谓病之在经络也,有在气分,有在血分,其在脏府也,止可以在气分,而不可以在血分。

(八)前人每言病在某藏某府血分者,仍指其经络言之也,或指其血为气累者也,果在血分,谓体坏而死矣。

【四】左、右表里直解

(一)王海藏曰:

伤寒以左脉为表,右为里。

杂病以右脉为气,左为里。

予初诊不尽验,心以为此特一法耳,固不可拘也,近二年来,深察病情脉象,有可得而言者凡:

一六

外感风寒湿之邪:

一、深者:皆系左脉沉细于右,

二、浅者:但两手浮弦,或右关前浮弦而已。

外感暑热之邪:

一、深者:皆系左脉弱散于右浅者,但两手浮滑,或右关前浮大而已。

(二)

温病之由于伏气内发者,前人皆以右大于左为词,谓邪从中道,胃气郁浊之故,

以吾历诊春温、冬温、喉痧疫疹诸症,凡:

一、右大于左,而左脉不甚细弱者,真阴未损,冶之易愈。

二、若左脉沉细而数,断续不匀,真阴已竭,十难救一,

三、是当以左小于右,定正气之成败;

四、不当专以右大于左,定邪气之微甚也。

(三)又诊夏行秋令时疫,有所谓瘪螺痧者:

其证先见头痛心嘈,四肢麻冷,螺纹陷下,或吐或泻,旋即昏厥,

重者即死,

轻者,醒后越一二日而死,醒后心中烦闷,其苦难言,而神识清明,额汗不止,其脉皆两手沉细,短伏关后,而左手尤甚。

此天行肃杀之气,伤其心肝生阳之气,亦由其人生阳之本虚也,

(四)又诊:

水肿之人阴邪极盛,亦莫不左沉脉小于右。

此外一切大病久病,邪气深入者,莫非左陷于右。

元气亏甚者,亦莫非左弱于右,其将愈也。

则又右脉先盛,左脉后复,必待左脉复盛,乃为元根充固。其病可无虑反复矣病气轻浅,左脉决不受伤,

惟症瘕积聚,其病虽深,必随其经络之部位,而见于,不能拘于此例耳。

(五)由此观之,

左里右表者,百病之通诊,伤寒岂能独异耶!

故吾以左脉察邪气之浅深,即以左脉察元气之虚实,其脉象须各因病,而定不得专以大小二字赅之,

寒邪以细而急为甚。

热邪以薄而散为甚。

阴虚以浮虚而短为甚。

阳虚以沉细而短为甚。

其败也,总归于躁疾散断,全无神力而已矣。

(六)海藏之劈分伤寒杂病者,彼盖以杂病为劳倦内伤也,由气分渐伤入血分,血伤而左脉败矣,故左为里也,寒为阴邪,先伤于阳,内传胃实,而右脉大矣,故右为里也,殊不知阳明胃实证,乃阳气之内郁,而盛有撑邪外出之机,不得谓之寒邪内陷,寒邪内陷者,少阴厥阴之寒证是也,是扔当在左手矣。

(七)大凡病之始生也:

属阳虚与寒甚者,左脉常沉小于右。

属阴虚与热甚者,右脉常浮大于左。

若沉小之极,而右脉亦陷,则胃阳绝矣。

浮大之极,而左脉亦散,则肾气绝矣。

故喉痧之死脉,皆右关与左脉,同其短数。

瘪螺痧之治脉,皆右关缓滑有力,左脉虽伏,而不至散断者也。

左脉重尺,右脉重关。

(八)『盛启东』以

新病之死生,主乎右手之关脉,

久病之死生,主乎左手之关尺。

义正如此,此皆取其偏重者言之也。

(九)若夫邪气之猝至,虽两手脉伏,尚不为凶。病久邪杂,阴阳藏府俱困者,但一部脉坏,即为不吉,是又在于圆机应变者。

【五】说神

(一)脉贵有神,由来旧矣,其说约有数端:

一曰应指有力也

一曰来去从容也

一曰来去如一也(亦曰阴阳俱停,阴阳同等)

一曰形体柔和也

四者固俱本圣经,而有皆似是而非之处,不可以不辨。

(二)

所谓有力者,谓其气来应指之际充然有余,而无怯然不进之象,若谓搏击滑大,失本意矣。

所谓从容者,谓其来去中途和缓,而无一击即来,一掣即去,躁疾不安之象,

若怠缓之脉,其气来至中途,而不欲前,去至中途,而即欲止,岂从容之谓耶,

所谓如一者,来能高满于其分,去能深极于其底,而无来盛去衰,与来不盛去反盛之嫌也,

若来如釜沸,去如弦绝,则非是矣形,

(三)体柔和者,真气充于脉中,而脉管之四傍,又与肌肉相亲也,外紧内空,内结外散,均非是矣。独是四者之义,乃指平脉之神,非病脉之神也,

病者正气若虚,应指岂必有力,况乎阳盛阴衰,阴盛阳衰,血虚气实,气虚血实,又岂能从容如一而柔和耶!然则何以见其神也,神妙万物,平脉之神尚难揣摩,病脉之神,孰能拟议,神不可言,言神所见之处可乎,

(四)前人谓应指有力,是脉既动之后也,吾谓神不在既动之后,而在方动之初,

其来也,意似浩然涌出,无力倦不能来,与迫欲急来,不安于内之情,

其去也,意似坦然折,入无怠不欲去,与应指即散不见其去之象,

如此,则应指即令少力,即今不能从容如一,而柔和而神,自卓然在也,来去二者之中,又以去为尤要,何者?去乃真阴之内吸也,若回折有势,如石投水,是阴气犹全,元根未撼。此察神于方动之顷也。

(五)内经曰:静者为阴,动者为阳,

所谓静者,脉气方停,未来未去之间也,

察其未来之先,停于下者之久暂,而知真阴之盈亏,即可知真阳嘘力之盛衰也,

察其既来之后,停于上者之久暂,而知真阳之衰旺,即可知真阴吸力之强弱也。

此察神于末动之始也,方来也,方去也,未来也,未去也,皆神所流露之处也,

圣经未尝不明言之,但后人读书,不能领会,今略为拈出,以俟来哲之发挥,岂敢谓义尽于此耶。至于神之发源,生于胃气,本于命门,前人论之伙矣,不烦絮聒。

【六】辨止

(一)凡:

症瘕积聚,痰凝水溢,跗肿痞满,喘促咳逆,畜血停食,风热瘾疹,寒湿筋骨疼痛,心胃气痛,以及忧愁抑郁大怒,久思久坐,夜深不寐,

与夫因病过服凉泄,胃气遏伏不通,

妇人月闭妊娠,脉皆常有停止,有停一二至者,有停二三十至,而复来者,即仲景所谓厥脉也,

(二)又小儿脉多雀斗不匀,此其多寡疏密,举不足为吉凶之据也,详考其辨,盖有四端:

一察其不停之至:应指之有力无力,起伏之有势无势也,力与势盛,即为有神。力与势衰,即为无神。

一察其停至之顷:是在脉气下伏之后,其力不能外鼓而然者,是为邪所遏,阳不能嘘,若在脉气上来之后,其力不能内返,因从指下即散,如弦之绝,而不见其下者,是元根已离,阴不能吸,其余气游弋经络之中,而将外脱也,

一察其停至之至:是于脉气下伏之后,全不能起,径少一至,是邪气内结也。若非全不能起,已至中途,不能上挺指下,喘喘然摇摆而去者,是中气内陷不振,而将上脱也,稍迟,即当变见虾游鱼翔之象矣。

一察其既停之后:复来之至,将起未起之际,有努力上挣,艰濇难起之意者,即知其停,是邪气所阻也,若起伏自然,如常流利,略无努挣艰濇之情,是其停为元根已离,其余气徘徊于三焦胸腹之空中,进退无定,而将上脱也,稍迟即变见雀啄屋漏之象矣。

(三)更察其脉之形,无论为紧敛,为洪大,但能通长匀厚,应指有力,高下停匀,或来微衰而去盛者,吉也。

若应指少力,来盛去衰,及实大中挟一细线,指下挺互不移,

或上驶如驰如射,又断而累累如珠,及指下如自变量线,不能敛聚者,是中气败散,为痰所隔而不合,即所谓解索也。

(四)故有:

偶停一二至,而即决其必死者,为其气败而不续也,

有久停二三十至,而仍决其可治者,为其气闭而内伏也。

(五)更察其证:

有病之人,必痰塞气逼,不得宣畅,神识昏迷,谵妄躁扰,狂越可骇者,吉也。

若气高不下,时时眩冒,及神识清明而静者,凶也。

无病之人,必胸膈不清肋胀腹痛,气闷不舒,心中惊惕,寐中肢掣,夜梦纷纭,及见恶物入暗洞者,吉也。

若四肢无力,稍动即喘,气高不能吸纳,胸中时时如饥,而又不欲食,二便清利频数者,凶也。

【七】初诊久按不同(出张石顽)

问脉有下指浮大,按久索然者,有下指濡耎,按久搏指者,有下指微弦,按久和缓者,何也?

答曰:

(一)夫诊客邪暴病,应指浮象可证,

(二)若切虚赢久病,当以根气为本,

如下指浮大,按久索然者,正气大虚之象,无问暴病久病,虽证显灼热烦扰,皆正衰不能自主,随虚阳发露于外也。

下指濡耎,按久搏指者,里病气和之象,非藏气受伤,即坚积内伏,不可以脉沉,误认为虚寒也,

下指微弦,按久和缓者,久病向安之象,气血虽殆,而藏气未败也,然多有变证多端,而脉渐小弱,指下微和,似有可愈之机者,此元气与病气俱脱,反无病象发见,乃脉不应病之候,非小则病退之比,

大抵病人之脉,初下指,虽乏力,或弦细不和,按至十余至渐和者,必能收功,

若下指似和,按久微濇,不能应指,或渐觉弦硬者,必难取效,设病虽牵缠,而饮食渐进,便尿自调,又为胃气渐复之兆,

经云:安鼓榖昌,

又云:浆粥入胃,则虚者活,此其候也。

【八】单诊总按不同

脉有单诊总按不同者,

或单诊强,总按弱也,

或单诊弱,总按强也,

或单诊细,总按大也,

或单诊大,总按细也,

(一)凡单按弱,总按强者,此必其脉弦滑,一指单按,气行自畅,无所搏激,三指总按,则所按之部位大,气行不畅,而搏激矣,此脉本强,而总按更强于单按也,

(二)单按强,总按弱者,此必其脉气本弱,但食指较灵,单指按下较显,各中二指较木,总按即不显其振指也,此脉本弱,而总按更弱于单按也,

(三)单按细,总按大者,是其脉体弦细,而两旁有晕也,总按指下部位大,而晕亦鼓而脉指矣,

(四)单按大,总按细者,必其人血虚气燥,脉体细弱,而两旁之晕较盛也,食指灵而晕能应指名中二指木,而晕不能应指矣,

(五)更有单按浮,总按沉,单按沉,总按浮者,其浮即晕也,抑或脉体本弱,轻按气无所搏,力不能鼓,重按气乃搏鼓也,

又有医者,操作用力,指尖动脉盛大,与所诊之脉气相击,而亦见盛大者,

又有医者,久行久立,指头气满,皮肤膹起,因与脉力相隔,而不显者,

此皆极琐细之处,前人所不言,而所关正非浅鲜也,

大抵单诊总按,而指下显判大小强弱之有余不足者,其有余总属假象,在无病之人,固为正气衰微,即有病之人,亦正气不能鼓载其邪,使邪气不能全露其形于指下,而微露此几希也,当以正虚邪实例治之,固不得重于用攻,亦不得以为邪气轻微,专于用补也,

即如总按大单诊细者,其细多是指下梗梗如弦,起伏不大,其中气之怯弱可知,

单诊大,总按细者,其细多是指下驶疾,累累似滑,是气力不足于上充,而勉强上争也,其中气之竭蹶,更可知矣,

强弱亦如是也,总是禀赋薄弱,或劳倦内伤,或久病气血困惫,胸中窄狭,动作乏力,乃多见之,是因虚生实,清浊混处,气郁不舒之象也。

【九】脉有两侧

(一)

脉要精微论曰:

尺内两傍则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹;

中附上:左外以候肝,内以候鬲,右外以候胃,内以候脾。

上附上:右外以侯肺,内以候胸中,左外以候心,内以候膻中。

王冰云:两傍,两尺外侧也。

李中梓曰:内外二字,诸家皆说两侧,此必脉形扁阔,或有两条,否则于义不通矣,观易卦六爻,自下而上,上三爻为外卦,下三爻为内卦,则上下之为内外,不昭然乎。

一、故内者,每部之后半部也。

二、外者,每部之前半部也。

(二)

李氏之解经,诚新颖矣;然脉实有两侧诊法,非扁阔与两条之谓也。

凡指平按脉上,其形如此,及侧指于内侧拍之,而其形如彼,及侧指于外侧拍之,而其形又如彼矣,此可以脉之缓急滑濇,察病之虚实寒热。

内侧主里。外侧主表。祇可取以与正脉合参,不能专恃此以决病,亦不能加正脉之分二十八脉,各有主病也。

一、每诊正脉微弱,侧诊弦而兼滑,则知有痰饮矣。其微弱乃气虚,又为痰饮所困耳。

二、又如外侧见弦,内恻见滑,便是表寒里热,与浮弦沉滑同断,余仿此。

顷读韩氏医通有云:左寸指法,按如六菽之重。在指顶为阴,属心。在指节为阳,属小肠。余部仿此,此即两侧诊法也。但不言侧指内,侧指外,而言指顶指节,似从正面平按,未免蹈李氏扁阔两条之谓耳。

【十】脉有头本

(一)内经曰:脉之动也,阳气前至,阴气后至。

辨脉曰:脉来头小本大者,名曰覆,病在表也。

一、上微头小者,则汗出。

二、下微本大者,则为关格不通,不得尿。

三、盖脉之来也,自筋骨之分,而上于皮肤之际,乍击于指,此阳气之前至也,谓之头。

四、既应于指,而脉尚未去,横度指下,此阴气之后至也,谓之本,

五、有来之初势有力,而旋即衰弱,不见脉气之横趋者,此头大本小也,

六、有来之初势不甚有力,而旋见脉气涌涌续上者,此头小本大也。

(二)脉如曰:

动前脉盛,气有余。

动前脉衰,气不足。

应后脉盛,血有余。

应后脉衰,血不足。

此正与头本之义相发明,故头本者,就脉来之际分前后,以别阴阳气血,非谓来为头,去为本也,旧说有指为寸尺,指为浮沉者,皆未合云。

【十一】脉有动摇

(一)此所谓动摇,是脉之本象,非如紧脉之因病而见也,

(二)扁鹊曰:

少阳之脉,动摇六分,正月二月王。

太阳之脉,动摇九分,三月四月王。

阳明之脉,动摇三分,其至跳,五月六月王。

少阴之脉,动摇六分,七月八月王。

太阴之脉,动摇九分,九月十月王。

厥阴之脉,动摇三分,十一月十二月王。

此动摇之本于自然者也,夫常脉之动摇,人人所共有,亦人人所必有,必有动摇,而后见其气来之盛也,须于指下脉来应指初回之际,细审之,自见矣。

(三)泰西有审脉表,凡脉之起,而将落未落旋转之际,必有振撼之迹,此气之嘘力大盛,与吸力两相激荡之势也。

(四)若紧脉,热为寒束。其动摇,即在脉势初起之始,乃热力与寒相搏,脉形挺亘,故动摇之势益显,世遂以动摇专属之紧矣,更有:

湿热痰盛,气郁而摇者,或不畅也,

有肾热内沸,气喘而摇者,气不静也,有命火脱泄,气怯而摇者,气已无根,如人之力弱而举重也。

【十二】脉有俯仰

(一)平人之脉,寸浮尺沉,关脉在中,诊时,食指略轻,名指略重,此常法也。

若所谓俯仰者,或寸沉尺浮,是前俯后仰也,

或寸更浮,尺更沉,是前仰后俯也。

此三部之俯仰也。

又有一部二部,前后相为俯仰,此皆常有之事。

脉经曰:

从少阴斜至太阳者,阴维也,(尺沉寸浮)。动苦肌肉痹痒,僵仆羊鸣,手足相引,甚者失音不能言,

从少阳斜至厥阴者,阴维也,(尺浮寸沉),动苦癫痫,肌肉淫痹,汗出恶风,前后俯仰之专脉也。

二维有病,即见其脉,其实夺常诊脉,多用此法,以审气之升降强弱,奚必二维哉。

又内经阴阳结斜,多阴少阳,其义亦可通,

此谓尺寸脉紧濇而倾斜,前仰后俯,浮少沉多,所谓肝肾并沉为石水也,

扁鹊曰:不俯不仰,不低不昂,此为平脉,此俯仰二字所本也。

【十三】脉有内曲外曲

(一)

脉要精微论曰:

推而外之,内而不外,有心腹积也。

推而内之,外而不内,身有热也。

所谓外者,脉外近臂前廉,手阳明大肠脉之部也。

所谓内者,脉内近大筋手厥阴心包脉之部也。

是脉形之弓曲,或外赢,或内朒也,

一、寒结之则脉形内曲。

二、热鼓之则脉形外曲。

三、与小儿诊三关脉纹内外之法,其义同。

(二)

阴阳别论曰:阴阳结斜,多阴少阳,曰石水,少腹肿,

向来注者,罔知斜曲之义,夫:

结者,坚而濇也。

斜者,如弓之曲也。

多阴少阳者,谓其斜之弓曲向内,近于少阴,而远于肠明也。

石水少腹肿,是为单腹胀,即心腹寒积之类也。

(三)张石顽诊赵明远曰:左手三部,弦大而坚,从人迎斜内向寸,是为三阳经满溢入阳维之脉也,当有颠仆不仁之虞。

所谓:

斜内向寸者,必先外越,乃折而内向上寸也。

三阳满溢,即内经身热之类也。

(四)脉经曰:

从尺邪入阳明者,大风寒热也。(大风厉风,亦曰寒热。详见风论)邪入少阴者。

女子漏下赤白,男子溺血,阴痿不起,引少腹疼,是正气虚则内曲,邪气实则外曲也。

(五)扁鹊脉法曰:

外句者,久澼也。

内卷者,十日以还,

是又以内曲外曲,分食积之新久也。

大抵脉之曲者,皆因于积,而又中气虚也。

偏于热多则外撑,偏于寒多则内倚。

(六)尝诊一妇,病胃脘痛,过服泄气之剂,右脉内倚,藏于筋下,左手弦劲,问之曰左腹素有块也,用温元补中二剂,而脉复常。

【十四】脉有无数细丝

(一)此痰脉也,气过指下,似觉拖带粘涎,宛然中有无数细丝,此心包络,与肺胃之有痰也,必有嘈杂恼侬,呼吸不利之证。

(二)若平人常见此脉,且兼洪弦,又贪厚味,多房室,身肥、项短、时觉骨节不便,胸膈不舒,眼目少神,梦寐不安,久必有类中风证,此脉形势,介在滑濇之间,而实不可以滑濇名也。痰多气弱,故其形似滑,而其势甚濇也。

(三)王叔和:以系水交驰为死脉,真阳尽,而脉中津液,悉化为痰也。系水者,悬水多股,即无数细丝,其丝忽断忽续而不聚,故遂主死矣。

(四)又有风驰脉,其气冲指而过,如大风驰骤状,此血虚而痰火相抟也,宜补血化痰主之。

【十五】脉有变易无定

(一)虚损久病,脉象早晚不一,时迟时数,时大时小,甚至起坐之间,举手换诊,亦有改变,此由元气不能自主,或痰饮尸疰所为。

(二)易思兰曰:久病气虚,早晚脉同,虽危可疗。

(三)韩飞霞曰:重大之病,一日三脉多变,难治沉苛。日日脉不移,亦难治。

(四)脉经曰:左手寸口,乍大乍小,朝来浮大,暮夜沉伏,住来无常者,榆叶枯落而死,

(五)慎柔曰:痨瘵脉,酉戌时洪盛,寅卯时细弱者,阳气虚陷也,忌用苦寒,当助阳以复其寅卯之位,微加泻阴火而已,此皆虚劳鬼疰之类。

(六)此外更见有两种:

一种妇人,初孕一二月内脉来忽大忽小,忽如病危,忽如无病,其证亦时而逼急欲死,时而舒畅如常也,

一种血虚内躁之体,火灼于内,湿闭于外,阴阳升降失度,腠理开合不时,心常懊侬,身常瘾疹,上下往来,游移无定,其脉或寸大尺小,或寸小尺大,或左盛右弱,或右盛左弱,长短浮沉,逐日变易,连日诊之,无一同象,凡遇此脉,即宜细心察神审证,或是燥火内燔,或巳尸气内伏,一当养阴宣阳,一当理血杀虫也。

(七)大抵脉象无定,在困病,为阴阳之不交,在平人,为血气之不和,当求所以不交不和之故而治之。

【十六】脉有起伏中途变易

旧说脉之浮沉不同者,不过浮大沉小,浮小沉大,浮滑沉濇,浮濇沉滑而已。未有于起伏之间,察其中途变易者也,近来诊视,曾见有两种脉:

(一)一种其气之初起,

一、自沉分而至于中也,滑而踊跃有势,

二、及至中分,忽然衰弱无力,缓缓而上至于浮,形加泥浆,

三、其返也,亦自浮缓缓而下于中,由中至沉滑而有势,轻按重按,指下总是如此,四、其证身体困倦,终日昏迷,似寐非寐,心中惊惕,恶闻人声,目畏光明,面带微热,四肢微冷,不饥不欲食,但口渴索饮不止,

五、此卫湿营热,风燥在肺,痰热在胃也。身中伏有湿邪,而又吸受亢燥之新邪也,以:

防风、果本、通卫阳,驱表湿。

紫苑、白薇、杏仁、蒌皮,宣泄肺中浊气。

焦查、竹茹、段石膏、段瓦楞子,降涤胃中热痰。

兼以自芍清肝。

天竹黄清心而神清气爽,身健胃开矣。

(二)一种脉气正与此相反,

一、其初起:自沉而中也,艰濇少力,由中而浮也,躁疾如跃。

二、其返也:亦由浮而疾下于中,由中而沉,迟弱无势,轻按重按,指下总是如此,其人嗜好洋烟,饮食不强,阴痿不起,此表分病而里有痰饮。又上虚热,下虚寒也,治法当疏中温下。

三、此二脉者,皆古书所未言也,岂真古人未见此脉哉,见之而词不能达,徒以浮滑沉濇,浮数沉迟了之,不知浮沉之间,迟数不能有二,滑濇各自不同,与此之起伏中变者迥别也,故凡着医案,于脉证曲折处,必不惮反复犘绘,方能开发后学也。

【十七】外诊撮要

(一)目色主五脏,面色主六府,舌苔主辨表里寒热,血气存亡者也,前人分气与色为二,又分光与色为二,其说甚精,具在外诊简摩中。

(二)灵枢五色篇:论面色有所起所向,凡色起处,必紧而深厚,所向处必渐浅而锐,故曰:上锐首空,上向,下锐,下向,察其起于何部,便知病处何藏,所向何部,便知病人何藏,以此参考病证,决其吉凶。

(三)凡察面色,以初见而乍视之为准,又须兼正面侧面并看之,须知粗老与枯

燥不同,明润与浮焰不同,大抵面色不怕浓浊,而怕夭薄,不怕满面,而怕一线。

(四)凡察面色,以初起如粟如珠如丝者为真,又须察其色深连肉里,若满面滞晦者,气也,光也,虽甚枯暗,常主病而不主死,以其肉里色犹润焉。

(五)脉有真藏,色亦有真藏,凡黄色深重,如土堆于皮面,或绕眉目,或绕颧鼻,或绕唇口,皆大凶。

(六)鬓前两太阳下,及耳前,为福德部,

忽滞晦者,将病也。

常滞晦者,肾与膀胱阳气不足也。又主身世偃蹇,

忽明而浮焰者,凶也。

渐明者,久病将愈也。

常明者,主康强安乐。

常赤者,主有血分燥热病,又主劳碌风波。

又两鬓匀圆,性情宽厚有福,

细长下垂,多机心也。

(七)面色:

以天中为主,赤色黑色为最忌,

若见如粟如豆,即凶。

他部有色应之,其祸更速,

孕妇赤色,主产厄,

平人男妇,并主兵厄火厄。

(八)面目色:宜相生,忌相克,

病人面色生目色,其愈速。

目色生面色,其愈迟。

目色克面色,其死迟。

面色克目色,其死速。

凡病日加剧,而面色愈见光焰,目光愈似有神,胜于平日者凶。

(九)面色散漫,主病而已,若入窍为入门户井灶,主凶。

千金方言之甚详,入窍者,即入眉目鼻孔口吻也,凡面色两部,色并起,渐见相连者凶。

(十)凡久患湿痰困重人,脾湿肝郁,山根下,多见一横道滞暗,

若内含微赤者,伏热也,色虽深重,不死。

旁连目胞下及两颧,即凶。

(一一)凡绕鼻准两迎香紫黯,而鼻准两颧与唇,俱光浮似肿者,下体有杨梅疮也,不治。

(一二)凡面色:

起于内部而外行者,内部渐开,主病散,故满面色虽恶,而印堂山根鼻准明润深厚者,虽困无危。

起于外部而内行者,主病深为凶,自下上行过颧,自上下行过目,皆凶。

(一三)又内经谓:

男子左为逆,右为从。

女子右为逆,左为从。

(一四)凡察目旧以四白为忌,其实不然,

久病胞肉消瘦,能无露白乎,当以黑睛为主,瞳人紧敛,边际分明,神光内涵者,寿相也,虽困无危。

瞳人暴大及缩小,边际散漫,神光昏浊,皆忌。

小儿初生,瞳人宽大者夭。

白晴黄者,湿热也。

青睛黄者,湿热甚也,亦主血虚,

黑睛黄者,肾虚也。

黄甚者,皆为疸累历痈疽。

有赤脉贯瞳子,不治。

平人白睛,常多赤脉者,主有大风波。

天中及两眉两颧,有赤色应之,即发。

(一五)凡察舌,须分舌苔舌质,舌苔虽恶,舌质如常,胃气浊恶而己,苔从舌里生出,刮之不能全凈者,气血尚能交纽,为有根也。

一、凡舌苔,以匀薄有根为吉,

二、白而厚者,湿中有热也,

三、忽厚忽薄者,在轻病,为肺气有权,在困病,为肾气将熄,

四、边厚中薄,或中道无苔者,阴虚血虚也。

五、中道一线深陷,极窄如隙者,胃痿也。

六、舌根高起,累累如豆,中路人字纹深广者,胃有积也。

七、舌上星点赤而鼓起者,胃热也。

八、在两旁,主肝热,在尖,主心热。

九、淡而陷下者,胃虚也。在小儿为有滞有虫,

十、望似有苔,一刮即净,全无苔迹者,血虚也。

十一、一片厚苔,或黄或白,如湿粉所涂,两边不能渐匀渐薄者,胃绝也。

(一六)

黑苔者,血瘀也,

灰苔者,血瘀而挟痰水也。

妇人伤寒时病,最易生黑苔,不得遽以为凶。

旧法,

黑苔以芒刺燥烈,湿润细腻分寒热,历诊瘀血,苔黑,虽内热,而不遽起刺,

有烟瘾人,苔易燥刺,而非必内有真热,不过肺胃津伤耳。

凡见灰黑二苔,总宜兼用行血,其证寒热甚者,必神昏谵语,无寒热者,必胸肋有一块结热,内烦而夜不安眠也,若僵缩言语不利,或身重不能转侧,又一边不能眠,乃凶。

舌枯晦而起剌者,血燥热极也,虽结黑壳,犹有生者。

光平如镜,乃凶。

亦有平人,胃中夙有冷痰瘀血,舌上常见一块,光平如镜,临诊宜详问之,又凡有痞积及心胃气疼者,病时,舌苔多见怪异,妇科尤甚。

凡久病,齿光无垢者凶,齿枯黄,似垢非垢,或虽有垢,而一即卸凈而全无者,皆肾气将绝也,

唇青,黯淡无华也。

人中满,宽纵不能起棱也,唇吻反,两吮下垂,如弓反也,

凡察耳,宜与面目同色,若不同者,视其好恶,辨其生克以决之,耳轮忽枯如尘垢者,凶也。平人面色苍润,而耳轮常焦黑而不枯者,反为肾气充实之相。

凡身瘦肉削,而筋与骨紧附,皮与肉紧著者,及皮肤虽枯燥白屑,而未跌结起栗者,无虑也,

若筋骨相离,皮肉相离宽纵如颓囊者,皮上如淋豆累手,身虽热无汗,但背心心窠额上准上有汗者,手掌食指大指后露骨者,目胞四围深陷如削者,项后大筋正中深陷如坑者,并大忌之,

大筋两旁陷者,常也。正中不陷,无妨。盖肌肉脂膏,消瘦可也。

筋络腠理枯缩废弛,不可也。

形养于血,色生于血,病重血浊,病久血虚,形色相应常也,血乱血散,血枯血死,形色不相应,非常之变也。

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