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吴医汇讲-卷二(唐大烈著)

日讲杂记

在《易》先天图KT 在上在南,后天图KT ,在下在西北,与《内经》之旨正合,体用互呈,生成供着,人身一小天地,岂不信哉?《系辞》释先天圆图云:“数往者顺,知来者逆。”“数往者顺”,即后天之用,五行相生之谓,《内经》人寿可得百年之说也;“知来者逆”,即反五行之相克者为相生,轩岐治病之秘旨也。从后天图经逆到先天图位,便是金丹大道,攒簇五行作用。余尝言人须到得半个神仙身分,方当得起名医二字,实非浪语。

凡大疫之年,多有难识之症,医者绝无把握,方药杂投,夭枉不少,要得其总诀,当就三年中司天在泉,推气候之相乖者在何处,再合本年之司天在泉求之,以此用药,虽不中,不远矣。

读《素问》耳兼心、肾,与《灵枢》合看,则又兼肺,可见每窍皆兼五行,如天地之互相入者。

喻江西才宏笔肆,专以大言欺人,惟论温则自呈败缺不少,人不知其牵混也,温、瘟二症,绝无界限,使后学亦往往混读,而不甚分明,余故于此三致意焉。

长沙夫子用阿胶,何曾云炒,后人画蛇添足耳。阿胶之用,专为济水伏流也,炒之济水何在哉?“伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒”。表之热、寒之用,里之寒、热之体。言热病本于寒,寒既病而为热矣,则体用皆热也,汉之文法如此。

“妇人手少阴脉动甚者,妊子也”。“阴搏阳别,谓之有子”。手少阴脉盛,是宜妊子之象,及笄之子,亦有之者,过此不得,亢极为病,比比然也。若阴搏阳别,已有子也。一句虚看,一句实看,方是女子尺脉常盛,寸脉常虚。此言阳别者,犹云与平日之脉有别,至是而寸脉亦觉洪滑,故云少阴脉动甚者妊子也。

《内经》梦事,虽分脏腑阴阳,大要总系心、肝两脏为主,何也?未有神魂静而梦寐颠倒者也。

《金匮》上工治未病一节辩

此节诸家注释,皆随文敷衍,惟尤在径以“酸入肝”以下十五句,谓“疑非仲景原文,后人谬添注脚,编书者误收之也。细按语意,‘见肝之病’以下,是答“上工治未病”之辞,“补用酸”三句,乃别出肝虚正治之法,观下文“肝虚则用此法,实则不在用之”,意可见矣。烈谓在泾所云注脚之说,可称千古只眼,惟是此节专为“治未病”而设,“补用酸”三句,非皆肝虚之治,兼出实脾之法,盖言肝若虚者,用酸补之,若实者,用焦苦补火以助土,甘味直益其土也。

“酸入肝”三句,与上三句针对,尚可为上三句申明其义,可毋谓之谬注。“脾能伤肾”以下十二句,无论补脾以伤肾,纵火以烁金,然后使肝无伐,获益者少,受伤者反多,已属不经,且于治法亦隔四脏,迂回极矣。更脾得补而生肺金来克木,仅隔二脏,脾土胜而克水少于涵木,亦隔二脏,忘其近者,而以迂远之说强为穿凿,谬注显然。况凡“脏病惟虚者受之,而实者不受;脏邪惟实者能传,而虚者不传。”故治肝虚者,直补其肝,以御外侮;治肝实者,先实脾土,以防滋蔓,此正治也。“肝虚则用此法,实则不在用之”二句,愚见亦以为谬注,删此十四句,则下文虚虚实实等句,一气贯穿矣。

辨《金匮》之

《金匮》第十三节“清邪居上,浊邪居下,大邪中表,小邪中里”之下,魏柏乡诸本作“ 饪之邪”,徐忠可诸本作“ 之邪”,医以“ 字读作“谷”字者居多,以致《金匮心典》竟作“谷 之邪”矣。盖因梅诞生《字汇》无此“ ”字,而“ ”字注云:面裹属,故误以“谷”字配之,而为难化之物也。考《康熙字典》“ ”字注云:读与“ ”同,即以《金匮》 饪之邪”句实之。按“饪为烹调生熟之节,则此句当作馨香可口,过食之而停滞,应读“ (音馨)饪”为是。以“ ”读“谷”,以“饪”作“ ”,及竟作“谷 ”者,皆非也。

二阳之病发心脾解

二阳者,足阳明胃、手阳明大肠也。其病发于心脾,盖因思为脾志,而实本于心。其始也,有不得于隐曲之事,于是思则气结,郁而为火,以致心营暗耗,既不能下交于肾,脾土郁结,又转而克肾,是以男予少精,女子不月,无非肾燥而血液干枯也。且夫脾有郁火,则表里相传,胃津亦涸;大肠为胃之传道,故并大肠而亦病也。此二阳之病,当以燥火之证言,在胃则为消、为格,在肠则为闭、为鞭;至于胃腑既燥,而脾无以行其津液,则为风消。风消者、火甚而生风,脾惫而肌肉消削也。大肠之燥传入于肺,则为息奔。息奔者,息有音而上奔不下也。四脏二腑交相燔灼,阴液尽耗,故直断为“死不治”。昔王安道以肠胃有病,延及心、脾,颠倒其说,于“不得隐曲”之故,阙而未洋。喻嘉言阐发稍明,亦但言其所当然,而未穷其所以然,故更详之。

维脉为病论治

《二十九难》曰:“阳维为病苦寒热,阴维为病苦心痛”。越人但有是说,而无治法,后人以桂枝汤为治,可谓中肯。

盖“阳维维于阳”,属于卫也,故为寒热;“阴维维于阴”,属于营也,故为心痛。桂枝汤有和营卫,调阴阳之力,适合比例以治也。

张、刘、李、朱后,当以薛、张、吴、喻配为八大家论

自有轩、岐、越人以来,着书立说者,不下数百家,而久推张、刘、李、朱为四大家者,盖以仲景首论伤寒,立法立方,实为医祖。守真复以春温夏热立言,补仲景之未备。东垣详辨脾胃内伤,与外感悬殊,又补张、刘之未备。丹溪又专论补阴,再补东垣之未备。各有见地,迭为补阀,已有李士材论之晓畅矣。而余谓言外感者张、刘,言内伤者李、朱,似乎备矣,而实有未尽。明之薛立斋,谓十三科一理,慨外科固执成方,不穷病本,特发内外合一之论;又以风会不齐,今人虚薄,痛戒寒凉,多行温补,此又补丹溪之未备,而扩人胸臆者。由是张景岳、李士材辈,着述颇行,实皆立斋之余韵也。虽然,内伤诸症,脾胃独详于李氏,阴阳分擅于朱、薛,可谓无遗蕴矣。而外感风寒温热之外,尚有夏月直受暑邪者,虽洁古、东垣辈以动静分阴阳,似属近理,自有张凤逵申明伤暑之理蕴,特着《全书》,可云见老。复有喻嘉言,不独从仲景书中悟出冬温、春温、伏气为病,于千百年无人道破之书,一旦揭其微义,诚为暗中一大炬;更悟出秋燥一门,指破《内经》秋伤于湿”之误,可称千古只眼,至此而天之六气,方云大备。更有不关六气,而亦属外受之疫邪,诸书中虽亦有所阐发,而莫如吴又可直穷变态,反复详明,此又于讲求外感诸家,补其未备者也。其外载籍充栋,纵各有可采之论,可传之方,无论醇于此者疵于彼,难称完壁,即有腹筒广博,卷帙充盈者,要不及薛、张、吴、喻四先生,各开生面,以补张、刘、李、朱之阙也,读其书,不敢没其功,故特以八大家推之。

医宜博览论

病有常变,治亦有常变,无不备载于书中,固在乎人之善于取裁也。然而世人之病,不独变端莫测,谈非容易,更有证出希奇,人难习见,当此时也,将束手而待毙那,抑漫然而尝试耶?载籍极博,奇妙不少,试举一二言之。辛亥春、元墓坟丁沈长观:大肠头忽出寸许,痛苦难忍,干则退落,又出又落,二十日余,如是者三次,就治于外科,始有称为肛痈者,继则莫能治之。一日赴城中王士林家求治,士林曰:此名“截肠”,病出于夏子益《怪疾奇方》,此时尚可治之,再出再落,则不可救矣。令以臀坐浸于芝麻油内,再日饮麻于汁数盏,不数日而愈。夫夏子益书,今已无传,不过散见于《本草纲目》,王子留心及此,其博记可知。又巳亥岁春,有泰兴县人缨志文,被讼管押,骤然周身发泡,流水皮HT,毫无空隙,即行毙命,尸属具控,奉抚臬各宪调发苏州府审办,郡侯杨公,转行府医学翁公查议,是否毒发,有无此疮?翁公以系内科,请饬外科查覆,阖郡外科,皆无以对。翁公偶过寒斋,谈及此事,余曰:曾见彭用光《普济良方》载有“虏疮”,云建武中南阳击虏所得,与此证情形悉合,须以蜜煎升麻拭摩,若不即疗,数日必死等语,《纲目》蜂蜜注中亦有是说,翁即借去此书,并即申明于内科医生唐立三家借得,签呈详覆而定案,于是县差之罪得雪,设使是时苟无此书,几成冤狱矣。又庚戍冬,南营高姓女,两足指忽青黑紫烂,不知痛痒,渐延至跗胫踝间,请治于外科多人,有云脱疽者,有云落脚伤寒者,并有推为冤业症者,咸称不治,及邀葑门陆凤翼视之,云:“此不成为病,止服温通气血之剂,外用腊槽煎洗,不数日可愈”,果如其言。众皆异之,余于附近视症,闻之亦异,后遇陆子询其故,答曰:“诊其脉,惟稍涩,余无病象,并问其素常裹足过紧,因知此症不过血脉受寒,冰凝不运,于是肌肉溃烂耳。”此乃切问精详,又不张大显功,殊可钦也。又丙午春、有海门人王潮患病,延医张胜林用桂、附等药,病已渐轻,换医陈若山,因王潮面带赤色,身不恶寒,用犀角等味凉药,越日即死。其父王德甫殴伤陈若山身死,奉臬宪常公提至省城审办,因余有府医学之任,下余辨议,余以《伤寒论》少阴病,里寒外热,身反不恶寒,其人面色赤,通脉四逆汤主之一条,与此案前医所用之药相符;又景岳《寒热真假篇》云,凡真热本发热,而假热亦发热,其病亦为面赤躁烦等证,昧者见之,便认为热,妄投寒凉,下咽必毙等语,又与服犀角等药越日即死相符。其为陈若山误治而死无疑,详覆定案,于是王德甫痛于殴医,罪得轻减。又巳酉岁、表甥陆灌园患疟半年,大肉尽削,后变黄疽,继而两膝肿痛,大如鹤膝,两股腑 皆青黑,痛甚而冰冷,又上下牙龈红肿,形如榴子,色若涂殊,日渐溃烂,满口热如火烙,舌亦红紫而痛,汤粥难下,病势可危,遍请外科图治,皆云下部阴寒,上焦火亢,殊为棘手,余索不谙外科,亦同声无措。一日延山塘刘玉如来,云此一症也,名曰“青腿牙疳”,载于《御纂医宗金鉴》,如方调治而愈。夫《医宗金鉴》人所应读之书也,延过外科数码,无人或识,惟刘于知之,多见其有学也。即此五病,失治则死,得治则生,一死一生,出乎医手,由是观之,书可不览哉!览可不博哉!司人性命者,岂仅粗知经络、药性、脉诀、汤头,遂可云胜任哉!

读《伤寒补天石》、《贯珠集》二书合记

伤寒一症,头绪繁多,自仲景立法立方以来,叔和编次,无已注释,理蕴为之一显。迨后续为注释者,不下数十家,互相訾低,殆无底止。余谓数十家中,吴蒙斋之《指掌》,固为快捷方式,虽李士材亦以为善,然而奥义深微,末由参究。方中行起而《条辨》,洵为卓识。程郊倩拾其唾余,徒滋浮衍。柯韵伯立言虽畅,不免穿凿。至如张路玉、周禹载诸君诠发,各极精详,又或嫌其丛蔓。独有喻氏之书,脍炙人口者,以其繁简得宜,通乎众耳。然以尤在泾先生《贯珠集》较之,则又径庭矣。即如首篇云:“寒之浅者,仅伤于卫,风而甚者,并及于营;卫之实者,风亦难泄,卫而虚者,寒犹不固。

但当分病症之有汗无汗,以严麻黄、桂枝之辨,不必执营、卫之孰虚孰实,以证伤寒中风之殊。”立为正治法、权变法、斡旋法、救逆法、类病法、明辨法、杂治法等,仲景着书之旨,如雪亮月明,令人一目了然,古来未有。何其《金匮心典》梓行于世,并采入《御纂医宗金鉴》,而《贯珠集》一书,尚未传播,良可惜哉。至于变通其法而云今昔异宜者,如陶节庵、高鼓峰辈,虽亦代有传书,而莫如戈存橘之《补天石》为最,举凡四时感症,无论正伤寒、类伤寒,分条辨治,各极其妙,可谓博而详,详而约矣。其书板废之后,莫之再镂者,余实不得其解,欲将戈、尤二君之书合镌行世,一则由证以立法,一则由法以辨证,相为经纬,了如指掌,窃以为凡属感症,止须读此二书,思过半矣。无如力不从心,因循未镂,今老矣,有志而不逮矣,爱纪数语,以俟诸同学,或有意见相同者否。

妊娠阴脉小弱论

《内经》言手少阴脉动甚谓之有子,阴搏阳别谓之有子,曰动、曰搏,皆有力之象也;而《金匮》复以“阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热”者为妊娠,二说何其相反耶?盖《内经》所云者,一谓手中之少阴肾脉,血聚气盛故脉动,一谓阴得胎气而强,故阴脉搏指,而阳脉反与之有别,此皆于三月之胎诊之始验。其《金匮》所云者,谓下焦之气血骤为胎蚀,暂似有亏,故脉小弱,此惟于两月左右验之,过此则不然矣,是以下文有“于法六十日当有此证”句。由是观之,二书似反而实同也,然更以《千金》所云“初时寸微小,呼吸五至,三月而尺数”之语,合而参之,斯得圆通之妙焉。

读书十则(有小序)

尝读喻西昌书,有曰“迩来习医者众,医学愈荒,无方之书全不考究,有方之书奉为灵宝”云云,可知吾侪之学问,全在乎无方之书为根本也,然而《典》、《坟》具在,蕴奥良多,何以考之,何以究之哉?聊纪数则,以为引伸之鉴。

读书须看反面

丹溪曰:方书瘦胎饮一论,为湖阳公主作也,予族妹苦于难产,予甚悯焉,视其形肥而勤于针HT ,构思旬日,忽自悟曰,此正与湖阳公主相反。彼奉养之人,其气必实,耗其气使和平,故易产。今形肥,知其气虚,久坐,知其不运,今其有孕至五六月,遂于大全方紫苏饮加补气药,与十数贴,因得男儿甚快。烈按同一难产,而有虚实之别,补气之方,反从瘦胎饮悟出。故凡前贤议论,必明其正义,又必于反面构思,方不为其所囿,可见读书不可独泥于正面也。

读书须悟对面

赵养葵《五行论》曰:“世人皆曰金生水,而予独曰水生金。夫肺出气也,肾纳气也。凡气从脐下逆奔而上者,此肾虚不能纳气归元也,毋徒从事于肺,或壮水之主,益火之源,肺向水中生矣”。烈按:水生金,乃金生水之对面也,世人但知其一面,而不知又有彼一面,凡此之类,自在人善悟之耳。

读书须识正旨

《素问·通评虚实论》曰:“帝曰:肠 便血何如?岐伯曰:身热则死,寒则生。”吴鹤皋注云:“身热则血败,而孤阳独存,故死。”烈按:肠 便血之身热有三:一则表邪下陷于阳明,药中加葛根,胃气得升即愈;一则阴盛格阳,虽为危候,亦有用温药而得生者;惟阴气已竭之身热,于法不治。吴鹤皋但注得孤阳独存,可知阳陷与格阳不在此例也,苟使泥于吴注,几疑此症惟有孤阳独存矣,并疑凡身热者皆死矣。故曰读书须识正旨。

读书必须汇参

李念莪《肿胀论》引《内经》实胀四条,虚胀二条,寒胀三条,热胀一条,又五运六气各有肿胀。然有提其纲者,曰,“诸湿肿满,皆属于脾。”又曰:“其本在肾,其末在肺,皆聚水也。”又曰:“肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”可见诸经皆有肿胀,无不由于脾肺肾三者。烈按:今医之各有所偏者,因看书时不能参考异同,以致囿于一说,遂为成见。张路玉《医通》凡例曰:“从古立言,止就一端而论”,诚哉是言也,故引此以为读书必须汇参之法。

读书须立主见

《景岳全书·关格门》历引《经》文,而曰关格一证,《内经》本言脉体,以明阴阳离绝之危证。又历辩越人以“上鱼为溢,为外关内格,入尺为覆,为内关外格”,及仲景、叔和、东垣等,以“在尺为关,在寸为格,关则不得小便,格则吐逆”之非。而独创论曰:人迎察六腑之阳,寸口察五脏之阴。人迎盛至四倍以上,此孤阳独见,故曰格阳,格阳者,阴格于阳也;气口盛至四倍以上,此元阴无主,故曰关阴,关阴者,阳关于阴也;若人迎寸口俱盛至四倍以上,且大且数,此阴阳相离,故名关格也。总由伤肾伤精,阳不守舍,虽与劳损症不同,实即劳损之别名也。烈按:关格二字,诸先哲久已相传为下关上格矣,一旦独辟为阴阳离绝之脉证,不囿于相传旧说,观此可以开我侪自立主见之一助。

读书必须隅反

王损 曰:《内经》言温疟在脏者,止以风寒中于肾,言瘅疟者,止以肺素有热。然冬令之寒,既得以中于肾,则其余令气之邪,又宁无入客于所属之脏者?既肺本气之热为疟,则四脏之气郁而为热者,又宁不似肺之为疟乎?此殆举一可以三隅反也。烈按:《内经》止说得冬令之寒,而损 即于冬令推到春夏秋令气之邪;《内经》止说得肺素有热,而损即于肺脏推到心肝脾肾。可见读书贵乎隅反,不可固执一说也。

读书须善比例

喻嘉言治金鉴一案曰:观其阳症、阴症,混在一区,与两感伤寒无异,仲景不立治法,然曰发表攻里,本自不同。

又曰:活法在人,神而明之,未尝教人执定勿药也,于是以麻黄附子细辛汤两解其在表阴阳之邪,附子泻心汤两解其在里阴阳之邪而愈。烈按:春温之症本无两感,嘉言以其病情同于两感,而即以仲景之方比例治之,真所谓活法在人,神而明之也。今人奇疾甚多,治法宜从权变,故引此以为比例之法。

读书须剔错处

王安道《内伤余议》曰:东垣《内外伤辩》有曰饮食劳倦伤而内热者,乃阴火乘其坤土也。又曰劳者温之,损者温之,惟宜温药以补元气而泻火邪,《内经》曰温能除大热耳。按“阴火”二字,《灵》《素》《难经》未尝言,而东垣每每言之。又劳者温之,所以调其饮食,适其起居,澄心息虑,以待其真气之复常也,《礼记》所谓“柔色以温之”,正与此同。今东垣谓宜温药补元气而泻火邪,又易损者益之为损者温之,又以温能除大热为《内经》所云,而遍考《内经》,并无此语,此亦不能无疑者也。烈按:东垣乃医贤中翘楚,尚有舛惜《内经》之处,况其他书哉!读书者岂可苟焉从事哉,故引此以为一鉴。

读书须汰衍说

张会卿曰:疟疾一证,《内经》言已详尽,后世议论烦多,反资疑贰,兹举陈氏《三因》之说,以见其概。如内因五脏之疟,在《内经》所言,不过为邪在何经之辨,原非谓七情所伤也。再若不内外因,或以疟邪乱神,因致狂言似鬼者有之,岂鬼祟果能为疟乎。至若胃疟,既云饮食,明是内伤,且凡先因于疟,而后滞于食者有之,未有不因乎外邪,而单有食疟者也。陈氏之说,既以三因立论,故不得不敷衍其说,不知响影之谈,不但无益,而且乱人意见。烈按:此类之衍说甚多,如士材之《诊家正眼》,每脉中必以寸、关、尺为主病,甚至将迟数之脉亦复分之,而云寸迟上寒,关迟中寒,尺迟火衰,夫三部之脉,数则俱数,迟则俱迟,如何提出一部之独迟、独数以为主病乎,此亦景岳所谓敷衍其说也。

诸如此类,不可为其所惑。

读书须辨讹字

喻嘉言《秋燥论》曰:《生气通天论》谓秋伤干燥,误传“伤燥”为“伤湿”,解者竟指燥病为湿病,遂至《经》旨不明。烈按:此一字之讹,而有毫厘千里之谬,诸书中传写讹字颇多,读书者自须具眼

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