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吴医汇讲-卷四(唐大烈著)

人身一小天地亦有南北两极论

按周天三百六十五度四分度之一,其间日月星辰之周流循环而不息者,有南北两极以为枢纽。二极居其所,而众星共之,星动而极不动,动主于静也。《灵枢·五十营篇》曰:人经脉上下、左右、前后二十八脉,以应二十八宿,一呼气行三寸,一吸气行三寸,一万三千五百息,气行五十营于身,水下百刻,日行二十八宿,漏水皆尽,脉终矣。夫人之营卫营运,无极以统之,焉得常周不休。心主与命门,即人身之南极北极也。心者,神之舍也,神藏不露而无为,五藏六府之营运,莫不以心为君主,故《经》言“主明则下安,主不明则十二官危。”心之元神,即天之南极也。命门一点,为生气之原,藏于两肾中间,以为十二经脉之根本,必须锁钥闭固,即《经》所云“阴平阳秘,精气乃治。”肾之元气,即天之北极也。天之南极,入地三十六度,而位乎南,下为阴而南为阳,居阴位之阳也。人之心君位乎腹之上,腹为阴而上为阳,亦居阴位之阳。天之北极,出地三十六度,而位乎北,上为阳而北为阴,居阳位之阴也。人之命门,位乎背之下,背为阳而下为阴,亦居阳位之阴。天之二极,对待以为中枢,而后营运不息;人之心君与命门,亦必神气相合,而后营卫得以周流不息。顾静者,动之根也,心为十二官之君主,而主乎静定,命门为十二经脉之根本,而主乎秘密,是即两极之居其所而不动也。

命门脉诊辩

张景岳《三焦胞络命门辨》云,“命门为阳气之根,故随三焦相火之脉,同见于右尺。”按命门居两肾中间,即人身之太极,乃阴阳之根底,既为阳气之根,亦为阴气之根。景岳《真阴论》云:“命门之火,谓之元气,命门之水,谓之元精。”论理并无偏倚,及至论及脉位,则但将右尺以候阳气之根,将谓左尺不可以候阴气之根乎?将谓阴气之根,亦于右尺诊之乎?将谓命门但候元气,不必候其元精乎?此景岳之偏于温补,其误即在于此,所谓差之毫厘者也。按命门原气,禀于有生之初,得父母之两神相合而化形,如露珠之一滴升于丹鼎之上,以为生身立命之根,天地、阴阳、五行之精,亦即妙合,于是五脏六腑、四肢百骸由此而生,不可以言水火,并不可以言精气,乃精、气、神三家会合,而始成此一点,莫可名言,而曰命门,指人身有生之根,天之所命而名之。左氏曰:民受天地之中以生,所谓命也,此之谓欤。命门一点,藏于两肾中间,以营运阴阳之气,全借肾中阳气、阴精以为之养。在有生以前,则精气生长于命门,在有生以后,则精气之生于命门者,命门反须精气以养焉。精气不足,犹可峻补以救之,至精气大伤,而命门生气之原绝,则非补精气之所能挽回,故言至水火精气,已属肾阴、肾阳,而非命门矣。夫命门为生气之原,非特右尺不能候,即两尺亦不能候,且六部俱不能候,是当以《难经》为断也。《八难》曰“诸十二经脉者,皆系于生气之原。所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也。此五藏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原,一名守邪之神。故气者,人之根本也,根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者,生气独绝于内也。”独是《一难》独取寸口以决死生,而《八难》言寸口脉平亦死,是何其自相悖谬乎?盖寸口为脉之大会,可决死生,乃谷气之变见,后天有形之可脉也;生气之原绝,则寸口脉平犹死,乃元神之聚散,先天无形之不可脉也。然则命门之绝,将不可脉之而已乎?《经》曰:“望而知之谓之神”,在医者之以神照神,乃神圣之能事,诚非下士之所能窥测,而以右尺为诊,则固知其非也。

治肝补脾论

《金匮》论治肝补脾,肝虚则用此法,此指肝之阳虚而言,非指肝之阴虚火旺而言也。肝阳虚而不能上升,则胃乏生发之气,脾无健运之力;而水无土制,肾水之阴寒得以上制心阳,周身阴盛阳衰,而纯乎降令,则肺阴之金气盛行,肝阳之生气愈病矣。必得补土之阳,以制肾水之阴寒,则心阳无水以克而火盛,火盛则肺金阴气不行,不至阴肃降令,从右行左,以伤发生之气,则肝木之阳气自必畅茂条达矣。古方用逍遥散治木郁土中,以宣阳气,是肝木阳虚,而用治肝补脾之法者也。乃后人用以治阴虚火旺之肝病,则以升令之太过者而复升之,宜其有升无降,而至厥逆矣。盖一阴一阳,可不明辨哉。其治阴虚火旺之肝病,如血虚宜滋水,虚则补其母也;火旺则苦泄,实则泻其子也;气升上逆则降气,以金制木也,其与治肝补脾之法正相反,岂可混治耶?

四维相代,阳气乃竭解

按王太仆注:“四维”为血、肉、筋、骨。吴鹤版皋注:“四维”为血、脉、筋、骨,以是四者,维持一身,以注“维”字之义。马元台以血、脉、筋、骨于“四”字未妥,因注“四维”为四肢。汪 以王注之血、肉、筋、骨、马注之四肢,俱于“代”字无着,因注“四维”为四时。诸说纷纭不一。顾四肢肿而愈者甚多,未可便云“阳气乃竭”;至血、脉、筋、骨及四时之说,又肿病中从未论及。窃思“四维”之见《素问》者屡矣,《气交变大论》曰:“土不及,四维有埃云润泽之化,则春有鸣条鼓拆之政。”《五常政大论》曰:“其眚四维。”故王注以“四维”为东南、西南、东北、西北之位也。及后世马元台、吴鹤皋等注此二篇之四维,亦俱宗王注四隅方位而说,是“四维”当作“四隅”解,一定而不移矣。

“四维相代”,当作人身之“四隅”解,亦无疑矣。盖言肿之起于前后左右者,自此至彼,一身尽肿,阳气乃坏极而无存矣。四隅尽肿者,即脐突、背平、缺盆平、足心平之类是也。丹溪以此二句为衍文,此求其说而不得,从而为之辞,亦不知为不知之义也。但无此二句,则语气未全,且于义理亦未周足。至汪 以阳气乃竭之“竭”字作“坏”字,未知本于何人,竭之与坏,其义不甚远,姑置不论。

膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出矣解

王太仆注曰:“得气海之气施化,则溲便注泄,气海之气不及,则 隐不通,故曰气化则能出矣。”王太仆为注释之开山,宋、元、明历代诸家,各仍其说,莫不以津液即为溲便。殊不思气化则能出者,言膀胱之津液,得太阳之气而后能出于皮毛,非津液下出之谓也。且津自津,液自液,小便自小便,逐字考之,《内经》各有明文。《灵枢·决气篇》曰:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津”。“谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。”又曰:“津脱者,腠理开,汗大泄。液脱者,骨属屈伸不利。”又《五癃津液别篇》曰:“三焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津,其流而不行者为液。”是《经》文津液二字,各有着实注解者,不得以津液小便混而莫辨矣。自古以来,接《内经》之统,以继往开来者,其惟仲景先师《伤寒论》乎。其治太阳病,无汗用麻黄汤,有汗用桂枝汤,此津藏于膀胱,气化则能出之一证也。《金匮》用栝蒌桂枝汤以治柔 ,葛根汤以治刚 ,因邪伤太阳,液不养筋,故助太阳之气化以营运于皮毛,以流通津液,则筋脉得以濡润,此液藏于膀胱,气化则能出之又一证也。以《经》注《经》,己甚明矣。而仲景治法,又与《经》旨符合,则津液之非小便,尚何疑哉,又水饮入于胃,上升于肺,以下布于三焦者,谓之水。水湿壅而不通,则小便不利,轻为腹膨,重为肿胀,此水在三焦,而未入膀胱者也;其既入膀胱以后,水之上升而汗出溱溱者谓之津,所谓“下输膀胱,水精四布”也。贮于膀胱而下出者,则谓之溺;溺孔闭涩,则为癃秘,《内经》之胞痹等症是也。《素问·宣明五气篇》曰:“膀胱不利为癃,不约为遗溺”,《灵枢·本输篇》曰:“实则闭癃,虚则遗溺”,《经脉篇》曰:“肝所生病者、遗溺闭癃。”又曰:“足少阴之别,实则闭癃。”窃意三焦不能化入膀胱者,其病多虚,故历来治水肿水胀者,总以气不化水为主也;因溺窍不通,膀胱之内水胀者,其病多实。故统观《内经》诸篇,癃闭则皆有实而无虚也。又按:津之外出者为汗,津之内出者为溺,故汗多不得利小便,恐阴从下脱也;失小便者亦不得发汗,虑其阳从上脱也。小便之与汗,俱为津之所化,是同出而异名者也。液为水谷之精华,即津之流而不行,随气以运于周身,则润皮肤,泽筋骨,补脑髓,聚于膀胱,布于经络,宜藏而不宜出,故十二官之神明等俱言出,而此独曰藏者,言津之液藏也。“气化则能出”者,但可指津而言也,若液从溺窍而出,则为膏淋等症矣,尚得谓之气化哉?

膀胱上口论

膀胱上口,《灵》《素》未言有无,后世聚讼纷纭,或言有上口而无下口者,乃以“气化则能出”之句而误会也,若无下口,焉得气一化则遂若此通利哉?是无下口之说不必论矣。或言有下口而无上口者,张景岳、李士材俱主是说。因景岳、士材之书,近世风行海内,故人皆以为无上口矣。第无上口,则交肠之易位而出者,粪从何处入于膀胱乎?张三锡以为上下俱有口者是矣,但语焉而未详也。夫水道既从小肠下口以入膀胱,则清浊不分者,何独并于大肠之水泻,人所常有,而粪入膀胱之交肠,患者甚少乎?谛思其故,必系膀胱有上口而常闭,乃为平人之常,水之入于膀胱者,仍是三焦化入,而非从上口以入者也。或腑气大虚,则力乏而窍不能闭,或邪热伤腑,则热主开泄而窍亦不能闭,以致粪从小肠下口入于膀胱上口,并随小便而出矣,譬如人身之外窍,亦有常闭而不通者,脐孔与两耳、两乳,无故则常闭而不开,有故则或出脓血,或通乳汁,膀胱之上口,亦可以类推矣。世人皆以为无上口者,一则宗景岳、士材之书,一则见兽脬之止有下口也。不思天地之生物,各有不同者,如毛虫则五脏俱全,羽虫则无肺而无前阴,即人身亦有不同者,男子肋骨二十有四,女子肋骨二十有八,男子头骨八块,女子头骨六块,人与人尚有异焉,人与兽岂无异乎?

五芩散解

此治小便不利之主方,乃治三焦水道,而非太阳药也。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”此方用桂以助命门之火,是釜底加薪,而后胃中之精气上腾;再用白术健脾,以转输于肺;而后用二苓泽泻,运水道之升已而降。其先升后降之法,与《内经》之旨,滴滴归源,复与太阳何涉?《伤寒论》治小便不利,“汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。”盖渴为阳气不足,水不上升也,不升则不降,故用肉桂以升之,二苓、泽泻以降之,而用白术一味,以为中枢。乃注者莫不以渴为热入膀胱,津液被劫所致,如果热入,而复用桂、术,以温液耗津,又二苓、泽泻以渗之,是热之又热,耗之又耗,速之毙矣。且不渴者,反不用五苓,而用茯苓甘草汤,可知不渴则无需桂、术之蒸腾津液,而桂、术之非治太阳,而治三焦,更不待言矣。有小便不通而以桂枝易桂者,此必命门之火未衰,而外有太阳表症,因邪伤太阳,传入三焦,故表邪未解,而三焦之水道不利,即《伤寒论》所谓“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”是也。表症为太阳不足,故用桂枝以宣阳气,通津液于周身,即《经》文“水精四布,五经并行”之旨,非用之以通水道下出也。里症为三焦之气化不宣,故用二苓之泻,以通三焦之闭塞,非开膀胱之溺窍也。夫下焦之气化不宣,则腹膨而小便不利,水蓄膀胱,此乃水蓄于膀胱之外,不能化入膀胱,故用五苓以化之。亦有用桂枝而效者,因卫出下焦,助太阳气化以运之,非为太阳腑内之水蓄也。如三焦既将水气运化入于膀胱而不出,此真太阳府内痹而不宣,即胞痹症也。《素问·痹论》曰:“胞痹者,少腹膀胱按之内痛,若沃以汤,涩于小便,上为清涕。”水在膀胱之内,是膀胱胀满而非腹胀,故按之内痛;若沃以汤,其溺孔之道痹而不通,故涩于小便;膀胱痹气随太阳经脉之行以从巅入脑,故上为清涕。此真太阳本府水结膀胱之内,而非腹中膨胀之小便不利也。总之、水入膀胱之内,方属太阳,若水在膀胱之外,腹膨满而小水不利者,此脏腑之外,躯壳之内,三焦主之。虞大民曰:三焦者,指腔子而言也。故治腹满肿胀之症,设使一味利水,则三焦之气更不能施化,而膀胱津液为之下竭,非仲景五苓之意也。

辨《素问》“浊气归心”之讹

读《素问》至“食气入胃,浊气归心,淫精干脉”节,此“浊气归心”,不得其解。因思心者,君主之官,神明出焉。

如果浊气归心,焉得虚灵不昧,具众理而应万事乎?按此“心”字,必因千百年相传之书,“脾”字误为“心”字。考《灵枢·阴阳清浊篇》曰:“受谷者浊,受气者清。”又曰:“营者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑。”又曰:“阴清而阳浊。”又曰:“诸阴皆清,足太阴独受其浊。”夫腑为阳,脏为阴,既曰“诸阴皆清”,则心之受清可知;既曰“足太阴独受其浊”,则浊气归脾之外,更无一脏再受其浊。可知是浊气归脾,《经》文无不印合,窃以为一字之讹,敢以质诸高明。

祖气论

夫 鼓荡于大地之间者,孰推行是,孰发育是,无非一气为之橐龠而已。天以五行化生万物,人以五脏应之。天一水也,故两肾为先天之本;天五土也,故脾胃为后天所资。此东垣、丹溪之论,后人皆起而宗之。至汪氏苓友,独主一心,其言曰:万病皆起于心,五脏六腑皆系于心。天有日则昼夜分,四时序,万物生;世有君则尊卑定,贵贱明,兆姓治。心者,君主之官也,在天以日为主,在人以心为主。论凡数万言,直与前贤鼎立,其嘉惠来兹,岂浅鲜哉!特是三家之说,一指脾,一指肾,一指心,则犹是以有形之脏体言也。夫气者,形之本也,人自赋形以后,阳曰气,阴曰血,而先天无形之气,则宰乎阴阳血气之先,修养家谓之祖气,即天地生生之气也。《纬书》之言曰:有生皆在气中,凡夫负阴抱阳,昆虫草木之属,莫不感此气而生,故气在则形存,气去则形坏。孔子曰: 子食于其死母者,少焉 若,皆弃之而走。所爱其母者,非爱其形也,爱使其形者也。使其形者何也?气也。《生气通天论》曰:“苍天之气清净,则志意治,顺之则阳气固。”又曰:“服天气而通神明。《灵》《素》之言,汪洋浩瀚,其要旨止归一气字。夫涕、唾、津、精、汗、血、液,七般灵物,皆属阴。阴者,死质也;气者,生阳也。方书中往往以血肉有情为炼石补天之具,不知吾身中生阳之气,既若存而若亡,则此块然者,亦渐邻于朽腐之乡,乃反恃此物之朽腐者以却病延年,不其难乎?是故治形必先治气,形特气之宫城;治气必先治心,心实气之主宰。先天之植此形者惟气,后天之帅此气者惟心,斗柄招太阳,径寸混三才三奇论之,祖气即子舆氏之言养气,求放心也。古人云:行医不识气,治病从何据?盖无此冲和不息之气,则心何由而藏神,脾何由而载物,肾何由而为蛰藏之本?《经》曰:“知其要者,一言而终”,其斯之谓欤。

连珠

连珠之作,肇自汉章之世,义取贯珠,文多假喻,节短而韵长,言近而旨远,盖词赋之流派也。前贤葛稚川论医用连珠文,今仿其体。

盖闻天动星回,而辰极居其所,玑旋轮转,而衡轴执其中,是以位定坎离,握枢纽于南北,纬缠卯酉,分升降于西东。

盖闻水障于土,还以溃其土,火生于木,仍自焚其木。是以植千章之嘉树,必溉清渠,筑百丈之修堤,先疏支渎。

盖闻漏滴铜壶,水滑必迅,灰传葭管,气至斯飞。是以亏天一之真,脉行必速于常度,定甲乙之候,节令每决于先几。

盖闻热兽炭之盈炉,暖胜三春,而不能代烛龙之照;焚兰缸之寸烬,光逾四壁,而不能代 谷之暄。是以镜本非台,君以名而离精独炳,薪传有火,相以位而泉水常温。(“名”字借用王氏注。)

盖闻阳为阴逼,不走即飞,阴遇阳消,非枯则槁。是以蛰雷之性,激以豪雨而勃升,旱魃之灾,沛乎甘霖而却扫。

盖闻虱处头而黑,麝食柏而香,颈根据 而瘿,齿居晋而黄。是以渐染深而变质,方宜之异,服用久而增气,物化之常。

盖闻鳌山之灯名走马,旋转于点火之光,西洋之钟号自鸣,循环于周天之度。是以桃梗土偶,形本气而营运,肝丑肺寅,经随时而流注。

盖闻机引桔槔,不敌尾闾之泄,戕从萌 ,何假甘露之滋。是以《参同契》之金华,难填欲海,《悟真篇》之首经,讵起枯枝。

盖闻树合欢于绣阁,不怡思妇之颜,栽萱草于兰庭,无解愁城之织。是以七情相倚,针石何施?五欲交攻,刀圭莫塞。

盖闻朔雪严风,不解燎原之热;流金烁石,难回冰室之凉。是以五方之里攸分,性殊寒燠,六气之中异所,脏别阴阳。

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