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症因脉治-卷首(秦昌遇著)

[卷首] 论《医宗必读》症因差误治法不合 

李士材先生《医宗必读》书,广为流布也。先生大意,多得之王宇泰《准绳》,而立论则宗《薛氏十六种》。其论中风一症,则辨别真类;泄泻之治,立法昭明;心胃之痛,详加注别;咳嗽、腰痛,皆分外感内伤;肿胀之症,分别虚实寒热,俱无遗仪者矣。但其中尚有未纯之处,前此相沿成弊,如:首论伤寒传至三阴之条,误引直中阴经之方,混一立治。夫先起三阳,以后传至三阴,乃是传经之阳证,经虽属阴,邪则阳邪,故《伤寒》经云:先发热后发厥,此乃是传经之邪,非直中阴经寒证,是热深厥深之谓也。今先生反用直中阴经阴证之方,而曰轻则理中汤,重则四逆汤;后于直中阴经条下,又云:初起不发热,便是寒证者,名为直中阴经之寒症,亦以此二汤主之。夫传至三阴,阳症也;直中阴经,阴症也。一寒一热,二症天壤,而以一法混治,岂理也哉。至论虚劳一症,于吐血条下,首列苏子降汤一方,极为不可。丹溪先生曰:口鼻出血,皆是阳盛阴虚,法当补阴抑阳。又曰犀角之性,能升散一切有余之火,若阴虚者用之,宁免飞扬之患乎。夫犀角清凉辛散,尚为阴虚者所戒,而苏子、前胡、半夏、沉香辛温升散之味,岂为虚劳、吐血之所宜乎。此乃外感吐血之方,不应列入虚劳、吐血条内,先生因见《准绳》书,失于分别,是以辗转相误。后张三锡先生集《治法汇》,独删去此方,良有苦心也。至痢疾一症,有四时寒热之不同,今先生混引《卫生宝鉴》所引经文,脾泄、肾泄、内伤痢症之说,而归重于脾肾二经立论。不知脾传肾,肾传脾,乃论五脏相承内伤痢,非所论夏秋热痢之条。今先生论中,既曰痢起夏秋,湿蒸郁热,亦论夏秋之痢矣。即当从秋令燥金阳明司令立论,而归重于肠胃二经,不宜牵入脾肾去。夏秋之先水泄,后脓血,先脓血,后水泄,乃是手足阳明肠胃之湿热症,非脾肾相传之微邪贼邪内伤症也。古人云:大肠受病,则气凝注而成白痢;小肠受病,则血凝注而成赤痢;大小肠均受其病,则赤白相杂而下。胃之湿热,下淫于大小肠者亦如此。即按经文,曰肠下血,曰肠下白沫,曰肠下脓血,诸条之论,皆以肠字立言,不曰脾、肾,而曰肠,则知痢症当以肠字为主矣。今先生论中,脱却肠字本题,而独重于脾肾二脏,则夏秋之痢,先生欲补此两脏乎,抑欲温此两脏也。夫脾泄肾泄,藏气不足,内伤之虚症,藏症也。夏秋之痢,肠胃受邪,外感之实症,腑症也。内伤不足,外感有余,二者天壤,即有少阴下痢脓血一症,乃是手少阴心主为患,非足少阴脾传肾之一症,故《保命集》以少阴痢曰小肠泄,以心与小肠为表里,心移热于小肠,小肠移热于大肠,则下痢脓血,以手少阴心经主血故也。经虽属阴,症则阳邪,如伤寒阳症传阴经之比也。夫夏秋之痢,先要究其致病之根,当五六月巳午丙丁行权,而庚金大肠受克于夏令之时,预伤其金水,至秋燥金行令,金被火刑,熏烁下溜,赤属火之本来,白属金之本色,而赤白相杂之痢作矣。即或纯白无红,虽非心火所乘,亦为素秋燥火太旺,伤其金位本身,故白色溶化而下,此为乘令而得病者也。今先生言言牵带脾肾,妄存温补固涩横格胸中,致令痴人说梦,便有初起之痢,肠胃壅滞,热郁于内,反见外寒兼化之象,误认虚寒,竟以古人辛温发表方中,妄加补涩之药,混活湿热燥热之痢;不知古人辛温散表,乃治寒湿之痢也。症重者为害匪轻,症轻者迁延变重,即有用温补能愈此疾者,非前医大用祛积,积气已清,即寒凉直进,失加向导,抑遏中州,偶遇辛温,开通郁结,实处得辛温散结之功,非得温补之力也。夫湿郁一痢,从时令寒湿之加临,外郁表邪,内壅积滞,是以用辛温之药,然亦但取其辛温散表,非取其辛温温补也。夫治痢过用寒凉克削,诚为不可,但起内湿火燥火,失于清利,则肠胃顷刻腐烂,补脾补肾,乃是后来调理法也。故曰视其缓急,调其气血,表症在者,汗之散之;里症急者,清之利之。至痢症中腹痛一门,有积滞壅塞之痛,用下药以行之;有气郁大肠之痛,用苦梗以开之;有气血不和之痛,用芍药以和之。今止举气郁一条,曰以桔梗开之,下曰以芍药为主,不分二味收散不同,混叙气郁条内,又无积滞作痛应下本条,似乎腹痛之痢,再无下行之法。又云恶寒者加干姜,恶热者加黄连。夫症有似阴似阳兼化之假象,宜察内症脉息,未可以恶寒恶热为据也。后肛痛一条,上云热流于下,用槐花、木香是矣。又云挟寒者用理中汤,挟字下得不妥。《原病式》云:岂有寒热夹杂于肠胃间乎。夫肛痛初起,再无寒痛之理,痢之日久,然后见痛,方为元气下陷,然止宜用补中益气汤以升提之,未可用理中汤以治。因肛痛皆是湿热下流,燥火闭塞。即痢之日久者,亦止宜于补,未宜于温。即令虚矣,寒则未必寒也。若是虚而兼寒,则肛门当不禁而无疼痛矣。又曰《局方》、复庵,例用辛热;河间、丹溪,例用苦寒,何其执而不圆。不知夏秋之痢,与四时之痢不同。夏秋之痢,本于湿热,但有湿淫燥淫之别,从治正治之分,有邪凝内伏之虞。是以用辛散以治寒湿之痢,此宗《内经》湿淫于内,治以苦热,湿淫所胜,半以苦热,而开湿淫为痢,表症居多之法门也。河间、丹溪,例用苦寒,盖谓夏秋之痢,燥火为患,热毒壅害肠胃,此时若效从治之法,则燥火而遇辛温,肠胃顷刻焚烂,是以用苦寒宣利之剂,以为正治之法,此宗《内经》热淫于内,治以咸寒,热淫所胜,治以苦寒,而开燥热为痢,里症居多之法门也。用温用寒,因发表攻里二法各别。今先生不发明四公之意,开示后人,反毁四公,今后学不明,余今较正伤寒例,仍遵仲景先生之法,夏秋之痢,当分燥火湿火;四时之痢,当分外感内伤,时行疫痢,当分六气岁气,如雨湿之年,流衍之纪,宜用发表者,以辛凉辛温之法治之。亢旱之年,赫曦之政,宜用攻里者,以苦寒咸寒之味治之,深彰先生之道,而全先生之书也。

[卷首] 论赵氏《医贯》症因差误治法不合 

尝读赵先生《医贯》书,发明先天水火之论,深得守真先生《保命》阴阳微旨,此轩岐堂上,独契玄提,而有此出类之见。然其论先天水火,诚为万世准绳。至于论症论治之中,敢为先生一二指陈。如首论《内经》十二官论,谓心主之官非心也,别有一心主,在无极无形之际,以命门为君主。夫先生之论,先天无形之水火,《内经》之论,后天有形之脏象也。今以无形先天之理,以论后天,反使后学差误。又云世之养生者,宜加意于补火,而比类于鳌山之灯,火熄则不动,火旺则动速。独不思火不宜动,动则病矣;速则易终而易坏;火太旺,则一炬成烬矣。故养生家,务静不务动。今云火旺动速,是妄开后世偏于补火过端。

夫阴阳之道,不可偏废,阴旺则阳亏,阳旺则阴竭,二者一有偏胜,则为病矣。今先生立有阳无阴之论,有偏于补阳之弊。至论伤寒一症,于口燥口渴条中,独重地黄之滋阴,但伤寒末后之时为虚热,初起之时为实热,今以地黄腻膈之味,施以初起口渴症中,则邪热凝滞,食气不消,其渴愈甚。且口干作渴,皆属阳明气分之病,今先生不分气分血分之所属,竟云滋补肾中真阴,不知邪热未去,虽日进滋阴,无益于病。仲景先生不设滋阴补血之方于口燥咽干条内,良以滋阴之药,治血虚发热之内伤症,非治热邪为患之外感法也。至于血症论中,往往以外感内伤,混一立论,将《内经》太阳司天,寒淫所胜,民病呕血血泄之论,引《金匮》外感吐血方中麻黄桂枝等汤主治。不知《内经》所论寒淫所胜,言人表有六淫之寒邪,壅遏发热,邪热郁于太阳之经,不得发越,故血从口鼻而出。是以《伤寒论》有太阳伤寒,失与麻黄汤发汗,遂成衄血吐血之语。今先生误认太阳寒淫所胜之寒,乃是虚寒之寒,而以温热施治,又不着明外感内伤,此等立法,最为误事。至论相火龙雷,更有疵谬。夫龙雷之理,独详《周易》,龙雷天象,卦属于干,实主纯阳。初九为潜,九二为见,上九为亢,以明初阳在下,未可施用,必待上行九五,方得刚健居尊之体,至上九又为阳居过极,而为亢龙有悔矣。至雷属于震,于位属东,甲木所主,盖一阳初动于二阴之下,则曰震动其地,及其二阳见上,卦成乎巽,而龙雷皆得其令矣。古人以肝肾之火喻之者,以二经一主乎木,一主乎水,然皆有相火存乎其中,故乙癸同源。二经真水不足,则阳旺阴亏,相火因之而发,治宜培养肝肾真阴以制之,不使其阳居过极,为干之上九,离之九四是矣。今先生云得湿则,遇水则炽,以火遂之则焰灼自消,而独以桂附辛热之药,温补天真之火。不知龙雷之火,惟春分以后,秋分以前,少阳相火,少阴君火,太阴湿上,三气合而行令,一土不胜二火,一阴为二阳所逼,上下皆阳,一阴独寓于中,于卦成离,于是炎暑时行,天之热气下降,地之湿气上蒸,或龙从海起,水自天生,或龙从天降,水自地起,震动其地而雷出,离丽乎天而电生,上下相合,则火雷鼓颔作声,而成噬嗑之象矣。及其云行雨施,则天气分而清凉,龙雷各自隐伏。古人所谓移星易宿,龙蛇起陆,惟夏月见之。今先生云:冬时阳气在下,龙雷就火气之同类而居于下;夏月阴气在下,龙雷不能安其身而出于上。果尔,则龟鳖阴类之物,夏伏何处,冬见何地乎。夫龙雷何故独见于春夏,而独属于震离也?震属东方生升之位,天干甲乙,地支寅卯;离属南方明丽之位,天干丙丁,地支巳午,夫火长生于寅,临官于巳,帝旺于午也;夫子丑为开辟之初,坎为方萌之阳,包藏于二阴之间,未能发动。至寅则阴气始剥,有震动发生震惊百里之象;及至天下雷行,卦为无妄,然后万物皆生。至巽则二阳皆生于上,万物皆齐。至离则上下皆阳,万物相见。故曰出乎震,齐乎巽,相见乎离也。夫泽天为,尽成干,干复南方先天之位,然后一阴始生于五阳之下,而成天风之。阳极阴生,阴生渐长,火动于上,泽动于下,火泽为睽,于是泽遇于火,水火相息,泽火相革,然后一阴上进,二阳下伏,说以利贞,方成乎兑,而龙雷潜隐,直至剥尽成坤,坤复北方先天之位,然后阳往复反,一阳始生五阴之下,而雷在地中复也。

夫阴终于,尽成干,阳终于剥,剥尽成坤,则知龙雷之火,发见于五阳成卦之泽天,收藏于五阴成卦之山地剥也。是则龙雷之火,其纯阳之象无疑矣。是以东垣云:以火吸水,水能上腾,热天龙见,水从地起,不可谓寒也。今先生用辛热摄伏,岂不误哉。

夫引火归源而用附桂,实治真阳不足无根之火,失守上炎,如戴阳阴躁之症,非龙雷之谓也;龙雷之火,肝肾之真阴不足,肝肾之相火上炎,水亏火旺,自下冲上,突如其来,如焚死弃;若虚阳上浮,真阳不足,剥床剥肤,乃为阴邪所逼,一同乎五阳在下,一阴将尽于上之纯阳;一同乎五阴在下,一阳将尽于上之纯阴;一如干之上九,亢龙有悔;一如坤之上六,龙战于野,阳极阴极,二者天渊。夫肝属于木,火本所生;肾属于水,火本先天,然二者之火,俱赖真阴相配,水润木荣,此火安其宅,真阴耗损,则木失所养,转柔为刚,水竭木燥,燎原可畏。但此火真水不足,相火偏胜为患,不比六淫之邪,天外加临之火,而用苦寒直折者,又不可宗火郁发之而用升阳散火之法。治宜养阴制火,如盏中添油,灯焰自熄,用家秘肝肾丸、六味丸,合滋肾丸是也。古人云,壮水之主,以镇阳光,阳光者,龙雷之火也;壮水者,滋阴降火之谓也。今先生云治以辛热,乃是益火之源,以消阴翳矣。乌乎可。

[卷首] 论《内经》《金匮》中风卒中症因各别治法不同 

《内经》论中风,症因不一,有风入腠理,开则洒然寒,闭则然闷,名曰寒热,此言风寒在表发寒热也。有风气入胃不得外泄,则为热中,此言风邪入里发热也。有人瘦则外泄而寒,为寒中泣出,此言人弱汗多,热气外泄,而为虚寒也。有风气与太阳俱入,散于分肉之间,肌肉愤而有疡,此言风毒逆于肉里而发疮疡也。有卫气有所凝而不行,其肉有不仁,此言恶疠之风,伤人卫气,闭塞血脉而为麻风癞风也。以上,《内经》总叙风邪之症也。又云:风中五脏六腑之俞,各入其户,所中则为偏风。此言风邪中于各经之俞,或左或右,则为卒中偏风,半身不遂之症也。又云:风气循风府而上,则为脑风目风。此言头风之症,能害人目也。又云:饮酒中风,多汗不可单衣,喘息恶风,口干善渴,则为漏风。

此言因酒热得风,故多汗恶风,口干善渴,表里皆病之症也。又云:入房汗出中风,则为内风。言入房汗出,风中于内,必病遗尿便涩之症也。又云:新浴中风,头多汗恶风。苦先一日则病甚头痛,名首风。此言因浴见风而成头风头痛之症也。又云:久风入中,则为肠风飧泄。此言外伤于风之飧泄症也。又云:外在腠理,汗出汗泄衣,身体尽痛,名泄风。此言因自汗,成痛风之症也。以上,《内经》论外感风中也。又云:春甲乙伤于风,嗌干善怒,憎女子,名肝风;夏丙丁伤于风,善吓色赤,言不快,名心风;季夏戊己伤于风,四肢不欲动,微黄不嗜食,名脾风;秋庚辛伤于风,多汗恶风,时咳短气,名肺风;冬壬癸伤于风,面庞然浮肿,有病不能正立,名肾风。又云:食饮不下,隔塞不通,失衣则胀,食寒则泄,形瘦腹大,名胃风。以上,《内经》论内伤风邪也。至《千金方》,则以《内经》风论发卒中条,立名中风,而以半身不遂,为偏枯;身无痛,四肢不收,为风痱;奄忽不知人,为风懿;痹而不仁,为风痹,类中风,即为当今中风之祖。至仲景《金匮》,其第一条则曰:风之为病,当半身不遂,或但臂不遂,此为痹,脉微而数,中风使然。此发《内经》所中为偏风之条,而以脉之微数,以明不同中寒中湿也。第二条言:寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;虚寒相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚;贼邪不泻,或左或右;邪气纵缓,正气即急,正气引邪,僻不遂;邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎。此发《内经》偏枯中风之症。若脉微数,则为风热;若脉不数,而见浮紧,则为风寒;风寒国中皮肤,失治,则或左或右,僻不遂;故邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言。此申明风邪之中人经络脏腑,次序轻重之不同也。第三条言:寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚;营缓则为亡血,卫缓则为中风。邪气中经,则身痒而隐疹;心气不足,邪气入中,则胸满而短气。按:前条以寸口之脉浮紧,明风寒从外而渐入于里;此条以寸口之脉迟缓,明亦是风寒从外而渐入于里。第四条言:寸口脉沉而弱,沉则主骨,弱则主筋,沉即为肾,弱即为肝。汗出入水中,如水伤心,历节痛黄汗出,故曰历节。此言脉沉主骨,脉弱主筋,乃是汗出入水中风,而成历节痛黄汗出之症。又云:少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。此言脉弱血虚中风而成痛风之症。又云:盛人脉涩小,短气,自汗出,历节疼,不可屈伸。此言不虚之盛人,脉多实大,今见涩小,且见短气、自汗出、历节疼不可屈伸之症,例如《内经》饮酒中风多汗喘息等条,又兼见历节痛,不可屈伸之症也。

又云:诸支节疼痛,身体羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。此重申上文支节疼痛之痛风症,是外感,宜桂枝芍药知母汤,和营卫以散表邪也。又云:味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄。咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯。枯泄相搏,名断泄。营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷。假令发热,便为历节。此言筋伤骨痿,内伤枯细之症,似历节痛风,然历节痛风,系外感症,必发热;假令黄汗胫冷,且见发热,方可为历节痛风症,方可散表。故下文复申曰:病历节,不可屈伸疼痛,乌头汤散邪。以上,《金匮》之论中风也。由此观之,《内经》之论中风,总叙风邪致病,非专言卒中暴仆之症。《千金方》则发卒中之偏枯、风痱、风懿、风痹四症,而补立治法。仲景《金匮》论风,即以《千金方》所发之半身不遂,四肢不收,奄忽不知人,风痹之历节疼痛,而发明《千金》。侯氏黑散治寒,风引汤治热,扩充而为卒中风之准绳。然止论外感风寒,未曾详言内伤诸中。于是,河间发火性急速,暴中卒倒,皆属于火;东垣发气郁壅滞,气虚受邪;丹溪发因痰而生热,因热而生痰。是则《千金》、仲景发卒中病,单主风寒,但言外感,故刘、李、朱先生,发主火、主气、主痰,兼内伤卒中亦全之矣。喻嘉言先生妙论丛生,独着中风以《内经》邪害空窍之下,补出补虚堵塞治法,此亦一偏之见。恐留而不去,反成其害矣。夫中风寒之症,有虚有实,有气血不足,空腹见风,风邪乘虚而入者;有气血壅滞,饮酒中风,风邪乘实而入者;有先中风寒,因而生痰生热者;有先有痰热,后召风寒者。夫饥寒迫切,因虚而邪得以外入,人人知之也。醉饱当风,因实而邪得外入,人所不知也。是以外有六经表症,则比例加减续命汤等散表;内见便溺阻塞,比例于三化汤等清里。邪散正虚,当用补虚堵塞,古人分闭脱二条,以验虚实,良有以也。至治风先治血,此言厉风伤血,血痹不行,当行血祛邪;非言补血即可治风,非言厉风伤气,亦以血治。又云:中风之症,理气为先。此言气道壅闭,故当先理其气,非言凡治中风该用理气也。故当细详外感寒邪属表者,比例《千金》之候氏黑散、加减续命汤等散表;若积热壅闭属里者,比例风引汤、三化汤等清里。若内伤之阴火上炎积热上冲者,则遵河间治法;痰凝中脘,攻注成疾者,则丹溪、节斋之法当矣。故凡治病,切不可执一家论例。如四肢不举,与半身不遂,似同实异。四肢不举,有虚有实;半身不遂,病邪为患。故四肢不举,以土不及为虚,土太过为实;土不及者,脾胃二经气血不足,则浑身无力,四肢难以举动,无麻木痛苦者也;土太过则气血壅实,而四肢作楚,不能举动,或痛或麻木,或极冷如冰者也。至半身不遂,则壅滞者多,虚者少,岂以一人之身,有半边不虚,半边独虚之理。

即有偏中风寒者,亦止得外感寒邪,宜用辛散表邪,实非虚寒而宜温补。《准绳》书注半身不遂,立胃脉沉涩为虚,胃脉鼓大为实是矣;后于心脉小坚急,止注元阳不足一条,不知凡病有虚实,有心脉小坚急,元阳不足,即有心脉大搏指,心火太旺,书不尽言,学人宜细详补解。不玩《内经》云:心气热则阳气内动,发为肌痹,传为脉痿;又云:阳有余,阴不足。为偏枯。又云:热多则大筋软短而拘,小筋弛张而痿。如是则半身不遂,未可指为元阳不足一条立论。今之用热药,误治偏枯筋痿,以至大害,祸本于此。

[卷首] 论《内经》《金匮》阴虚阳虚症因各别治法不同 

虚劳症,有虚而无火者,名虚寒;虚而有火者,名虚火。同一言虚,而虚寒、虚火,实分天壤。治虚寒之症,宜温补,忌滋阴;治虚火之症,宜滋阴,忌温补。然虚劳之症,后天有形致病者,易治;先天无形水火不足致病者,难治。治先天不足之症,要分别真阳虚、真阴虚。真阳不足者,阳虚无火也,当补阳,桂附八味丸、鹿角胶是也。真阴不足者,阴虚火旺也,当补阴,知柏八味丸、玄武胶是也。补先天不足,仲景但立桂附八味丸补阳,未立知柏八味丸心补阴。良以既立先天补火之法,则先天补水之法,便可一例而推,钱仲阳微露机关,而以八味肾气丸减去桂附,惟以六味丸平补肾水,以为滋阴治法。至丹溪则比例仲景之旨,而以黄柏、知母加入六味丸中,直与桂附八味丸旗鼓相对,补阳旺阴亏,肾水不足,得全仲景补阴制火之未备。夫人身阴阳水火,平等则生,偏旺则病,偏极则死。夫阳虚则阴偏旺,阴偏旺则阳愈虚,阳至绝,则独阴亦随之而绝矣。阴虚则阳偏旺,阳偏旺则阴愈虚,阴至绝,则孤阳亦随之而绝矣。然虚劳之症,到底阴虚者多,阳虚者少,故丹溪发阳常有余,阴常不足之论。而加意于滋阴大补丸主治,王节斋亦有误服参必死之说,此言真阴不足,阴虚火旺,劳瘵喘咳之症,非言真阳不足虚寒无火之症也。若是虚寒之症,则黄柏、知母,岂能大补?服参岂有必死之理?今有真阴不足,虚火之症,服滋阴则变虚寒,服温补又变虚火者;此阴水既竭,阳火亦虚,不耐滋阴之死症也。有真阳不足,虚寒之症,用温补则变虚火,服滋阴又变虚寒者;此阳火既竭,阴水亦亏,不耐温补死症也。有虚寒之症,服温补之药,不变虚火,到底虚寒而死者,此言阴无阳,独阴不长之死症也。又有虚火症,用滋阴到底,不变虚寒而死者,此独阳无阴,孤阳不生死症也。以上,言先天阴阳不足,水火偏胜之虚劳也。至后天损伤劳伤之症,则有脏腑诸条,精血气三者不同。然究其实,亦惟虚寒、虚火两条为要。虚而无火者,当用温补;虚而有火者,又当补虚清热。例如气虚无火,当用四君子汤、补中益气汤;若是气虚有火,立斋加栀子、牡丹皮。血虚无火,当用四物汤、当归补血汤;若是血虚有火,立斋加山栀、牡丹皮。故凡虚劳之症,既明气虚,又要细详气虚之有火无火;既明血虚,又要细详血虚之有火无火。血虚有火,人人知之矣;气虚有火,人都忽之也。故治气虚无火者,当温补其气;若气虚有火,则补气药中,要加清凉。若血虚无火者,当补其血;若血虚有火者,则滋阴药中,又要清火。立两法加减,则精血气三者,调补平和之理尽矣。夫知柏天地煎,治精虚有火者;知柏归芍丸,治血虚有火者。古人用地骨皮散,治劳瘵骨蒸,亦因气虚有火耳,即《内经》云:阴虚生内热,治当壮水之主,以制阳光。非言虚火是虚寒,可用温补者。东垣云:虚火可补,参之属。此言后天饮食劳倦虚阳发热之火,非言先天肾虚水少煎熬真阴之火也。《原病式》云:肾虚者,水虚也。水虚,则火旺而煎熬真水,反用温补消津烁肺,则喘嗽声哑,自汗骨蒸而死矣。世人误认温热为补者,皆因错解《内经》“劳者温之”,“形不足者,温之以气”,误认温之二字为热之。

不知《内经》原文,言“形不足者,温之以气”,但言温润和养,以培元气,非言用温热之药。“精不足者,补之以味”,言用滋阴补其阴精,非言荤腥浓味也。至论失血之症,方书云:气有生血之功,补血不如补气。此言阴络伤,血内溢,血虚无火之症,非言阳络伤,血外溢,血虚有火症。夫曰“阴络伤,血内溢”,言下泄下脱之血也;“阳络伤,血外溢”,上冲咳血、吐血、鼻衄、牙衄之血也。夫阴络所伤之血,阴分之血也,血去则火亦去,故血虚无火者也。阳络所伤之血,阳分之血也,血去则火愈旺,此血虚有火者也。故血脱益气之法,但可施之于阴络所伤无火之血,难施之于阳络所伤,血去火旺,劳瘵骨蒸,脉数内热之人也。此等关头,从来差误,惟立斋曾有阳络伤,血上冲,阴络伤,血下脱之发明。然后人未曾思精而熟得,若进思血之阴络阳络,但当分别有火无火,亦不必拘于上溢下脱。例如咳血吐血,上溢之血也,《金匮》有面色白,脉沉迟,内无热,阳虚不能摄血,古人用血脱益气,胃药收功者。又阳明大肠有火,而发肠红便血,下脱之血也,然有阳络之血,古人用黄柏、槐米以治者。总之,无论上溢下泄,惟以临症时,细审血去有火者,即为阳络所伤之血,但宜凉血养血;血去无火者,即为阴络所伤之血,仍可血脱益气。例如肝主藏血,又主施泄,肝经下血,同是阴经,又有分别,肝虚不能摄血,则用补肝敛肝之药;若怒动肝火,血得热而妄行下泄,则用凉血清火之药,明此两条,万无差误。

[卷首] 论《内经》《金匮》水肿腹胀症因各别治法不同 

肿胀之原,《内经》、《金匮》辨别分悉。但其中节目,隐而未彰。前代诸贤,皆未发明,后人不察,往往以虚肿之法,施之实胀之人,实胀之法,施之虚肿之症。不知肿胀二病,皆有虚实。肿浮于外,病在经络,表也;胀满于中,病在肠胃,里也。赖许学士分明四肢肿为水,但腹胀,四肢不甚肿为胀,发《金匮》肿胀分治之旨。后丹溪书,以肿胀二症,各立一门。王宇泰以水肿胀满,分立治法,皆有至理;但胀满症中,分明虚实寒热诸条,而水肿门,未详《内经》何条是虚,何条是实,何条是胀,何条是肿,又不发明《内经》风水与《金匮》风水,各自一症,余心未慊。《灵枢·津液篇》曰:阴阳气道不清,水谷并于肠胃之中,不得渗入膀胱,则为水胀。此总论水胀之原也。《水胀篇》曰:水始起也,目窠下微肿,腹乃大。肤胀者,腹大,身尽肿,皮浓;鼓肿者,腹胀身皆大,大与肤胀等;肠覃者,寒气客于肠外,大如鸡卵,稍益大,如怀子之状,月事以时下;石瘕生于胞中,子门闭塞,月事不以时下。此分论肿胀之二症也。《胀论》曰:心胀者,烦心短气;肺胀者,虚满喘咳;肝胀者,胁下满,痛引小腹;脾胀者,善哕,体重;肾胀者,腹满,引背腰髀痛;胃胀者,胃脘痛,妨于食;大肠胀者,肠鸣而痛,濯濯有声;小肠胀者,小腹胀;膀胱胀者,小腹满而气癃;三焦胀者,气满于皮肤;胆胀者,胁痛,口苦太息。此分论五脏六腑胀病,各经之见症也。《水胀篇》又曰:腹胀、鼓胀可刺乎?曰先泻其胀之血络,后调其经。《腹中论》曰:心腹满,旦食不能暮食,名为臌胀,治以鸡矢醴。王宇泰因见同曰鼓胀也,而治法有表里不同,乃分一以气聚之病,一以气停与血相搏之病,而桢以为未然。夫《水胀篇》曰:腹胀身皆大,大与肤胀等,则知肿于遍身,非胀于内,在表不在里,故曰先泄其胀之血络,后调其经。此与《胀论篇》所谓营气循脉,卫气逆,并循分肉,为肤胀,三里而泻,同一法门也。《腹中论》,但曰心腹满,旦食不能暮食,则遍身未皆大,在里不在表,故用鸡矢以下,此即《内经》所谓“中满者泻之,泄之则胀已”,是也。《汤液篇》曰:平治极衡,去菀陈,开鬼门,洁净府。此因气拒于内,形施于外,形不与衣相保,表里俱病,故兼用发汗利小便二法也。《评热论》曰:有病肾水者,面庞然壅,害于言,虚不当刺,名曰风水。又曰:肝肾并浮为风水。夫肝火曰雷火,肾火曰龙火,肝肾之脉本沉,今并浮则雷火动而疾风豪雨,龙火动而水附波扬,此二条言肝肾之相火太过,泛滥其水而上浮也。《灵枢·本输篇》曰:少阴者属肾;三焦者,决渎之腑也。水道出焉。《宣明五气篇》曰:三焦病气满,小腹尤坚。又云:水留即为胀。此二条言肝肾之相火不及,不能蒸动其水而下积也。《水热篇》曰:肾者至阴也,至阴盛水也,肺者太阴也,故其本在肾,其末在肺,皆积水也,此言肾水为病,上连于肺也。又曰:肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。此言肾水为病,上连于胃也。又曰:勇而劳肾,肾汗客于玄府,传为肿,此内伤肾水,外受风邪之风水也。《阴阳别论》曰:阴阳结邪,多阴少阳,名曰石水。又曰:三阴结为水。又曰:肝肾并沉为石水。此言寒结水邪,后世所名阴水之寒症也。《经脉篇》曰:胃所生病,大腹水肿,膝膑肿痛。又曰:诸肿,皆属于火;诸水肿者,湿热相兼也。此言热结水邪,后世所名阳水之热症也。《至真要大论》:诸湿肿满,皆属于脾;又湿胜则水闭肿,此言湿土主脾,而为脾经水肿之症也。又云:太阴所至为肿。又太阴所至为中满。此言湿土司天,湿淫所胜之肿胀也。又云:太阳司天,寒胜则浮,此言寒淫所胜之肿胀也。又云:少阴司天,少阳胜复。少阳司天,少阴胜复;又云:热胜则肿。此言君相二火司天,热淫所胜之肿胀也。又按:《本神篇》曰:脾气实则腹胀。《调经篇》曰:形有余则腹胀。《脉要篇》曰:胃脉实则胀。此言脾胃壅滞而为胀病之实症也。《师传篇》曰:足太阴之公孙虚则胀。《太阴阳明篇》曰:饮食起居失节,入五脏则满闭塞,此言脾胃不足而为胀病之虚症也。《方宜论》曰:藏寒生满病。又胃中寒则胀满,此言脏腑阳虚而为胀病之寒症也。《至真要大论》:诸胀腹大,皆属于热。又曰,腹满大便不利,取足少阴。又曰:胀取三阳。此言脏腑郁热而为胀病之热症也。以上,乃《内经》之论肿胀二症也。至《金匮》则曰:风水脉浮,骨节疼痛恶风;又云:风水脉浮身重,汗出恶风者,防己黄汤主之。又云:风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。细玩《金匮》,以脉浮主表,皆从太阳经主治,此必是外感门另是太阳之风水,非《内经》肝肾并浮,及勇而劳肾,而庞然,内伤风水也。又云:皮水其脉亦浮,外症肿不渴,当发其汗。夫曰发其汗,直与太阳经伤寒同兹治法矣。岂可以此法而治肝肾并浮,勇而劳肾,而庞然,虚不当刺之内伤症乎。若云肝肾不足,火衰水泛,则以肾气丸摄服之可也,未宜以太阳经表药升散之;若以为面庞然壅,害于言,宜发其汗也,则经衣冠文物有不当刺之戒,温衣谬刺。同是发汗,今刺尚不可,汗岂所宜乎。若以勇而劳肾,肾汗客于玄府而当发也,则伤寒少阴症,又有强发厥竭之戒。夫伤寒少阴外感症,尚有不应汗之戒,今太阳升散之药,反为劳肾内伤症所宜乎,以此论之,则《金匮》之风水,乃是太阳之外感,实非《内经》肝肾之内伤。夫仲景之书,往往补《内经》之缺,如温疟论《内经》之温疟,一主少阴,然二者皆先热后寒;《金匮》之论温疟,则但热不寒。《内经》之论温病曰:冬不藏精,春必温病。仲景之论风温,则曰太阳病发汗已,身灼热,名风温。即此二症,仲景之论,与《内经》之论,各自一条。《金匮》又曰:皮水四肢肿,水在皮肤中,聂聂动,防己茯苓汤。此亦与上章脉浮风水,以三阳主表而立阳经治法者也。又曰:正水,其脉沉迟,外症自喘;石水其脉自沉,外症腹满不喘,二症同是脉沉,而以自喘主肺,不喘主肝肾,《金匮》以三阴主里而立阴经治法者也。又云:黄汗,其脉沉迟,身发热,久不愈,必致痈脓。又云:里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利。此二条,《金匮》以脉沉主表,立从症不从脉之法也。又云:水之为病,其脉沉小,属少阴,浮者为风,无水而虚胀者为气,水发其汗即已。此又以脉沉脉浮,以分太阳少阴表里主治,而总结上文三阳三阴水肿治法也。又云心水少气不得卧,肝水腹大胁下痛,肺水小便难,脾水四肢苦重,肾水腰痛不得溺。此以《内经》有五脏之胀,《金匮》复补出五脏之水也。《金匮》又曰:寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒,趺阳之脉当伏,今反紧,本有寒疝。又曰:趺阳之脉当伏,今反数,本自有热。此以肺主通调水道,胃主出纳水谷,而以肺胃两家为延医也。又曰:腰以上肿者,宜发汗;腰以下肿者,宜利小便。此以经文面肿为风,脚肿为水,而以身之上下,以分表里,推展于脉沉脉浮之外也。然此乃同伤寒太阳经麻黄治标,五苓治本之法;不然,则面庞然,虚不当刺等症,腰以上虽肿,而发汗在所不取,肝肾并沉,真阴虚涸之症,腰以下虽肿,利小便又所不用也。以上诸条,乃《金匮》专论水肿之一症也。至于后代节斋、丹溪、张三锡,皆以《内经》“诸湿肿满,皆属于脾”,独指足太阴一经立论,不及乎诸条者也。何柏斋独指《内经》肝肾石水,发金匮肾气丸为治,又单主足少阴一经者也。薛新甫、赵养葵以补肾补脾为肿胀统治,而以脾肾二经为法者也。丹溪又曰:湿热气盛,则肺郁成水,此言《内经》诸气郁,湿热乘肺作肿一门也。河间又云:燥邪干肺,绝水之源,则小便不利而为肿。此因《内经》独缺燥淫一条,千古从未发明,而特补燥热乘肺作肿一门也。奈后代名贤,厌烦喜简,欲将一二经络,印定治法,以为易便,不知此症门路甚多,断难以一二脏为总括者也。但当认明何经所主,何经兼见,五脏中何脏有伤,六腑中何腑受病,三因中何因起症,六脉中何部应诊。因病治之,无不中病。

[卷首] 论《内经》膈气呕吐噎隔呕吐症因各别治法不同 

方书所谓膈气呕吐者,此即《内经》气为上膈之一条也。所谓噎隔呕吐者,即《内经》三阳结为隔之一条也。仲景《金匮》书,以生姜半夏汤治痰呕,此治膈气方也;又以甘草大黄汤治呕吐便结者,此治噎隔方也。洁古《家珍》以呕吐分上中下三条,而以气积寒主治;东垣以辛香温胃立法。此乃膈气呕吐方书,非噎隔呕吐之症也。河间以《内经》诸逆冲上,诸呕吐酸,诸痿喘呕,正合三阳结热之义,发明气郁不利,胃火上炎,故呕涌溢食不下,而以三乙承气等方为治。丹溪亦谓噎隔之症,火热上炎,多升少降,更发内伤真阴不足,津液枯涸,而以四物汤中多加竹沥、荆沥、牛羊乳等为治;又着《局方发挥》,力辨《和剂》之非,此噎隔呕吐方书,非膈气呕吐胃寒之症也。《内经》明明各是一条,前贤亦各开一面,今因二者症名相似,膈隔易讹,呕吐难别,遂至辗转差误。不知同一呕吐也,而有热吐寒吐之分;同一痰涎也,而有湿痰燥痰之别。考之方书,同是治隔也,而有膈气噎隔二条之分。按之《内经》,同有似论也。而有气为上膈,三阳结为隔之异。夫膈气呕吐者,言饮食之时,并无阻碍,但食后时或作胀,时或气逆,时或呕吐,然亦时作时止,不比噎隔之症,饮食之际,即有拒隔不下之患,下咽之后,少顷直涌而上也。《内经》云:三阳结为隔。注曰:三阳者,大小肠、膀胱也。结者,结热也。小肠结热则血脉燥,大肠结热则后不通,膀胱结热则津液干涸。三阳下结,食必上潮,此阳火上逆,推而不下也。桢细玩之,曰三阳则与阴经无与,曰结热,则非阴寒可知。夫《千金》诸方,治反胃噎隔而用姜桂,因气滞清道,用大黄、芒硝、石膏、竹沥、芦根、生地黄汁等一派苦寒,略用姜桂以为向导,非因胃寒而用也。又按方约之《附余心法》曰:噎隔之症,因火而成,病源不一,有因思虑过度而动脾火者;有因忿怒过度而动肝火者;有因饮食太过而生胃火者;有因淫欲过度而起肾火者。盖火气火上,熏蒸结聚,津液干燥,饮食不得流利,为噎为隔,久则胃脘结断,饮食虽进,停滞隔间,反而上逆,为呕为吐,此症切不可用香燥之药,若服之必死,夫证属热燥,又用香燥之药,散气消阴,则助火而烁津矣。又考王宇泰《准绳》书,谓溢食一症,或伤于酒,或伤于食,或胃风而吐,或胃热而吐,医者不察,火里烧姜,汤中煮桂,沉香未已,豆蔻继之,砂仁未已,胡椒继之,竟将热药妄施。素热之人,三阳既结,食必上潮。仓公治用下剂。刘河间治呕吐噎食,遵仲景呕吐门甘草大黄汤,及三乙承气等,独超近代,但用药之时,累累加服,慎勿顿攻。若咽喉痰阻,微用若酸,轻轻涌出,因而治下。设或不行,蜜盐下道,始终勾引,两道相通,结散阳消,饮食自顺。余今分别发明曰,膈气呕吐,与噎隔呕吐,各是一条。膈气呕吐,有寒有热,有痰有气,有燥有湿;噎隔呕吐,则但热无寒,但燥无湿,惟是三阳结热。《金匮》、《千金》、洁古、东垣之方,治膈气呕吐者,不可治噎隔症;河间、丹溪之方,治噎隔法也,不可治胃寒膈气。仲景小半夏汤,治湿痰呕吐者也;大黄甘草汤,治大便燥结,食已即吐者也;其小柴胡汤,治运气外来,少阳所胜之呕吐也;后洁古加青黛治呕苦,亦同是义。东垣之丁香茱萸汤,治胃寒呕吐者也;《三因方》麦门冬汤内用竹茹、芦根汁,治燥热漏气呕吐也;河间用承气等下药,治热淫所胜,膏粱积热,外感有余之噎隔也;丹溪以四物汤加羊牛乳等滋阴,治津竭血燥,内伤不足之噎隔也;赵氏书独主滋阴而重地黄丸,此治精竭阴耗,肾经真水不足,内伤噎隔之法也。至于东垣所论噎塞,又有不同。夫曰堵塞喉咙,阳气不得出曰塞,阴气不得降曰噎。夫气逆咽喉,诸经不行,口开目瞪,气欲绝,当用气味俱阳之药,引胃气以治其本。桢细玩之,词中并不言及拒格饮食等语,下文反言食消服之,更以美食压之。夫噎塞直至口开气绝,尚能待食消,更以美食压之乎?此之噎塞,又言膈气不通,阴寒气窒之症,另是气噎一门之症,非言噎隔溢食,格食不下,三阳结热之噎矣。余读《准绳》书,见以膈气呕吐叙于噎隔呕吐之上,另立一门,又以噎塞之症,叙于噎隔之下,亦另立一门,则知古人原有分别也。是以一症之中,亦要分析寒热燥湿诸条。即如《内经》诸呕吐酸,同言热呕也,而为湿热之呕,诸痿喘呕。同言热呕也,而为燥热之呕,二热同源,湿与燥又分天壤。方书以食久而吐属寒,名曰翻胃;以食入即吐为热,名曰反胃,不知反与翻同,皆是形容呕吐之义,未可以食入即吐、食久而吐,以定寒热。王太仆虽有此论,亦言其理之常,难必其症之变也。余常见暴吐多热,即久吐中亦有热者。脾胃湿热,食久不化,熏蒸结聚,痰涎裹住不消,亦令上逆而吐,如夏月人感湿热,则食不消化而吐是也。是以噎隔之症,千无一寒,万无一寒,从古到今,亦无一寒也;呕吐之症,亦止寒热各半耳。余今以下噎食不下,隔食呕吐之症,直以有热无寒施治,以呕吐之症,不论食久食已,惟以酸不酸,臭不臭,分别寒热。呕而酸馊,夏热之化,主火;呕而不酸不臭,冬寒之象,主寒。如造酒者然,热者主酸主臭,冷者不腐不臭是也。

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