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注解伤寒论-辨少阴病脉证并治法第十一(成无己著)

少阴之为病,脉微细,但欲寐也。

少阴为病,脉微细,为邪气传里深也。卫气行于阳则寤,行于阴则寐。邪传少阴,则气行于阴而不行于阳,故但欲寐。

少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日,自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。

欲吐不吐,心烦者,表邪传里也。若腹满痛,则属太阴;此但欲寐,则知属少阴。五六日,邪传少阴之时。自利不渴者,寒在中焦,属太阴;此自利而渴,为寒在下焦,属少阴。肾虚水燥,渴欲引水自救。下焦虚寒,不能制水,小便色白也。经曰∶下利欲饮水者,以有热故也。此下利虽渴,然以小便色白,明非里热,不可不察。

病患脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛,而复吐利。

脉阴阳俱紧,为少阴伤寒,法当无汗;反汗出者,阳虚不固也,故云亡阳。以无阳阴独,是属少阴。《内经》曰∶邪客少阴之络,令人嗌痛,不可内食。少阴寒甚,是当咽痛而复吐利。

少阴病,咳而下利谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。

咳而下利,里寒而亡津液也,反以火劫,强责少阴汗者,津液内竭,加火气烦之,故谵语、小便难也。

少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。

少阴病,始得之,反发热脉沉者,为邪在经,可与麻黄附子细辛汤发汗。此少阴病,脉细沉数,为病在里,故不可发汗。

少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。

脉微为亡阳表虚,不可发汗;脉弱涩为亡阳里虚,复不可下。

少阴病脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自愈。

少阴病,脉紧者,寒甚也。至七八日传经尽,欲解之时,自下利,脉暴微者,寒气得泄也。若阴寒胜正,阳虚而泄者,则手足厥,而脉紧不去;今手足反温,脉紧反去,知阳气复,寒气去,故为欲解。下利烦躁者逆;此正胜邪微,虽烦下利,必自止。

少阴病,下利,若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治。

少阴病下利,恶寒,蜷卧,寒极而阴胜也;利自止,手足温者,里和阳气得复,故为可治。

少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者可治。

恶寒而蜷,阴寒甚也;时时自烦,欲去衣被,为阳气得复,故云可治。

少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。

少阴中风,阳脉当浮,而阳脉微者,表邪缓也;阴脉当沉,而阴脉浮者,里气和也。阳中有阴,阴中有阳,阴阳调和,故为欲愈。

少阴病欲解时,从子至寅上。

阳生于子。子为一阳,丑为二阳,寅为三阳,少阴解于此者,阴得阳则解也。

少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至(赵本注∶“一作足”)者,灸少阴七壮。

经曰∶少阴病,吐利躁烦四逆者,死;吐利,手足不厥冷者,则阳气不衰,虽反发热,不死。脉不至者,吐利,暴虚也,灸少阴七壮,以通其脉。

少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

膀胱,太阳也。少阴太阳为表里。少阴病至八九日,寒邪变热,复传太阳。太阳为诸阳主气,热在太阳,故一身手足尽热;太阳经多血少气,为热所乘,则血散下行,必便血也。

少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出,(赵本有“者”字)

是名下厥上竭,为难治。

但厥无汗,热行于里也,而强发汗,虚其经络,热乘经虚,迫血妄行,从虚而出,或从口鼻,或从目出。诸厥者,皆属于下,但厥为下厥,血亡于上为上竭,伤气损血,邪甚正虚,故为难治。

少阴病,恶寒身蜷而利,手足逆冷者,不治。

《针经》曰∶多热者易已,多寒者难已。此内外寒极,纯阴无阳,故云不治。

少阴病,吐利,躁烦,四逆者死。

吐利者,寒甚于里;四逆者,寒甚于表。躁烦则阳气欲绝,是知死矣。

少阴病,下利止而头眩,时时自冒者死。

下利止,则水谷竭,眩冒则阳气脱,故死。

少阴病,四逆恶寒而身蜷,脉不至;不烦而躁者,死。(赵本注∶“一作吐利而躁逆者死”)

四逆恶寒而身蜷,则寒甚。脉不至则真气绝。烦,热也;躁,乱也。若愤躁之躁,从烦至躁,为热来有渐则犹可;不烦而躁,是气欲脱而争也,譬犹灯将减而暴明,其能久乎。

少阴病,六七日,息高者,死。

肾为生气之源,呼吸之门。少阴病六七日不愈而息高者,生气断绝也。

少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日,自利,复烦躁,不得卧寐者,死。

阴气方盛,至五六日传经尽,阳气得复则愈;反更自利,烦躁,不得卧寐,则正气弱,阳不能复,病胜脏,故死。

少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛(赵本作“细辛附子”)汤主之。

少阴病,当无热,恶寒;反发热者,邪在表也。虽脉沉,以始得,则邪气未深,亦当温剂发汗以散之。

麻黄附子细辛(赵本作“细辛附子”)汤方∶麻黄(二两,去节。甘热) 细辛(二两。辛热) 附子(一枚,炮,去皮,破八片。辛热)

《内经》曰∶寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛,以辛润之。麻黄之甘,以解少阴之寒;细辛、附子之辛,以温少阴之经。

上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内(赵本医统本并有“诸”字)药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里(赵本医统本并无“里”字)证,故发微汗也。

二三日,邪未深也。既无吐利厥逆诸里证,则可与麻黄附子甘草汤,微汗以散之。

麻黄附子甘草汤方∶麻黄(二两,去节) 甘草(二两,炙) 附子(一枚,炮,去皮。赵本有“破八片”三字)

麻黄、甘草之甘,以散表寒;附子之辛,以温寒(医统本作“经”)气。

上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。

《脉经》曰∶风伤阳,寒伤阴。少阴受病,则得之于寒,二三日以上,寒极变热之时,热烦于内,心中烦,不得卧也。与黄连阿胶汤,扶阴散热。

黄连阿胶汤方∶黄连(四两。苦寒) 黄芩(一。赵本作二,两。苦寒) 芍药(二两。酸平) 鸡子黄(二枚。甘温)

阿胶(三两。赵本注∶一云三挺。甘温)

阳有余,以苦除之,黄芩、黄连之苦,以除热;阴不足,以甘补之,鸡黄、阿胶之甘,以补血;酸,收也,泄也,芍药之酸,收阴气而泄邪热。

上五味,以水五(赵本作“六”)升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。

少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。

少阴客热,则口燥舌干而渴。口中和者,不苦不燥,是无热也。背为阳,背恶寒者,阳气弱,阴气胜也。

经曰∶无热恶寒者,发于阴也。灸之,助阳消阴;与附子汤,温经散寒。

附子汤方∶附子(二枚。赵本有“炮”字。破八片,去皮。辛热) 茯苓(三两。甘平) 人参(二两。甘温)

白术(四两。甘温) 芍药(三两。酸平)

辛以散之,附子之辛以散寒;甘以缓之,茯苓、人参、白术之甘以补阳;酸以收之,芍药之酸以扶阴。

所以然者,偏阴偏阳则为病,火欲实,水当平之,不欲偏胜也。

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。

少阴肾水而主骨节,身体疼痛,肢冷,脉沉者,寒成(医统本作“盛”)于阴也。身疼骨痛,若脉浮,手足热,则可发汗;此手足寒,脉沉,故当与附子汤温经。

少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。

阳病下利便脓血者,协热也;少阴病下利便脓血者,下焦不约而里寒也。与桃花汤,固下散寒。

桃花汤方∶赤石脂(一斤,一半全用,一半筛末。甘温) 干姜(一两。辛热) 粳米(一斤。赵本医统本并作升。甘平)

涩可去脱,赤石脂之涩,以固肠胃;辛以散之,干姜之辛,以散里寒;粳米之甘以补正气。

上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,内赤石脂末,方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。

少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止便脓血者,桃花汤主之。

二三日以至四五日,寒邪入里深也。腹痛者,里寒也;小便不利者,水谷不别也;下利不止便脓血者,肠胃虚弱下焦不固也。与桃花汤,固肠止利也。

少阴病,下痢(赵本医统本并作“利”)便脓血者,可刺。

下焦血气留聚,腐化则为脓血。刺之,以利下焦,宣通血气。

少阴病,吐利,手足厥(赵本作“逆”)冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。(赵本有“吴茱萸汤方”详见卷五)

吐利手足厥冷,则阴寒气甚;烦躁欲死者,阳气内争。与吴茱萸汤,助阳散寒。

少阴病,下痢,(赵本医统本并作“利”)咽痛,胸满心烦者,(赵本无“者”字)猪肤汤主之。

少阴之脉,从肾上贯肝膈,入肺中,则循喉咙;其支别者,从肺出,络心注胸中。邪自阳经传于少阴,阴虚客热,下利,咽痛、胸满、心烦也,与猪肤汤,调阴散热。

猪肤汤方∶猪肤(一斤。味甘寒)

猪,水畜也,其气先入肾。少阴客热,是以猪肤解之。加白蜜以润躁除烦,白粉以益气断利。

上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和(赵本医统本并有“令”字)

相得,温分六服。

少阴病,二三日咽痛者,可与甘草汤;不瘥者,(赵本无“者”字)与桔梗汤。

阳邪传于少阴,邪热为咽痛,服甘草汤则瘥;若寒热相搏为咽痛者,服甘草汤,若不瘥,与桔梗汤,以和少阴之气。

甘草汤方∶甘草(二两)

上一味,以水三升,煮取一升半,去滓,温服七合,日二服。

桔梗汤方∶桔梗(一两,医统本有“味”字。辛甘,微温) 甘草(二两,医统本有“味”字。甘平)

桔梗辛温以散寒,甘草味甘平以除热,甘梗相合,以调寒热。

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,分温(赵本作“温分”)再服。

少阴病,咽中伤生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。

热伤于络,则经络干燥,使咽中伤,生疮,不能言语,声不出者,与苦酒汤,以解络热,愈咽疮。

苦酒汤方∶半夏(洗,破,如枣核大,赵本无“大”字,十四枚。辛温) 鸡子(一枚,去黄,内上苦酒着鸡子壳中。甘微寒)

辛以散之,半夏之辛,以发声音;(医统本作“音声”)甘以缓之,鸡子之甘,以缓咽痛;酸以收之,苦酒之酸,以敛咽疮。

上二味,内半夏,着苦酒中,以鸡子壳,置刀 (赵本作“环”)中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之。不瘥,更作三剂。

少阴病咽中痛,半夏散及汤主之。

甘草汤,主少阴客热咽痛;桔梗汤,主少阴寒热相搏咽痛;半夏散及汤,主少阴客寒咽痛也。

半夏散及汤方∶半夏(洗。辛温) 桂枝(去皮。辛热) 甘草(炙。甘平。以上各等分)

《内经》曰∶寒淫所胜,平以辛热,佐以甘苦。半夏、桂枝之辛,以散经寒;甘草之甘,以缓正气。

以上三味,(赵本作“右三味等分”)各别捣筛已,合治之,白饮和,服方寸匕,日三服。若不能散服者,以水一升,煎七沸,内散两方寸匕,更煎(赵本作“煮”)三沸,下火令小冷,少少咽之。(赵本有“半夏有毒,不当散服”二句)

少阴病,下利,白通汤主之。

少阴主水。少阴客寒,不能制水,故自利也。白通汤温里散寒。

白通汤方∶葱白(四茎。辛温) 干姜(一两。辛热) 附子(一枚,生用。赵本无“用”字,去皮,破八片。辛热)

《内经》曰∶肾苦燥,急食辛以润之。葱白之辛,以通阳气;姜附之辛,以散阴寒。

上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。

少阴病,下利脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死,微续者生。

少阴病,下利,脉微,为寒极阴胜,与白通汤复阳散寒。服汤利不止,厥逆无脉,干呕烦者,寒气太甚,内为格拒,阳气逆乱也,与白通汤加猪胆汁汤以和之。《内经》曰∶逆而从之,从而逆之。又曰∶逆者正治,从者反治。此之谓也。服汤脉暴出者,正气因发泄而脱也,故死;脉微续者,阳气渐复也,故生。

白通加猪胆汁(赵本医统本并有“汤”字)方∶葱白(四茎) 干姜(一两) 附子(一枚,生,去皮,破八片) 人尿(五合。咸寒) 猪胆汁(一合。苦寒)

《内经》曰∶若调寒热之逆,冷热必行,则热物冷服,下嗌之后,冷体既消,热性便发,由是病气随愈,呕哕皆除,情且不违,而致大益。此和人尿、猪胆汁咸苦寒物于白通汤热剂中,要其气相从,则可以去格拒之寒也。

以上三(赵本作“右五”)味,以水三升,煮取一升,去滓,内胆汁、人尿,和令相得,分温再服,若无胆亦可用。

少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。

少阴病二三日,则邪气犹浅,至四五日邪气已深。肾主水,肾病不能制水,水饮停为水气。腹痛者,寒湿内甚也;四肢沉重疼痛,寒湿外甚也;小便不利,自下利者,湿胜而水谷不别也。《内经》曰∶湿胜则濡泄。与真武汤,益阳气散寒湿。

真武汤方∶茯苓(三两。甘平) 芍药(三两。酸平) 生姜(三两,切。辛温) 白术(二两。甘温)

附子(一枚,炮,去皮,破八片。辛热)

脾恶湿,甘先入脾。茯苓、白术之甘,以益脾逐水。寒淫所胜,平以辛热;湿淫所胜,佐以酸平。附子、芍药、生姜之酸辛,以温经散湿。

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

后加减法∶(赵本无“后加减法”四字)

若咳者,加五味(赵本医统本并有“子”字)半升,细辛、干姜各一两。(赵本作“细辛一两,干姜一两”)

气逆咳者,五味子之酸,以收逆气。水寒相搏则咳,细辛、干姜之辛,以散水寒。

若小便利者,去茯苓。

小便利,则无伏水,故去茯苓。

若下利者,去芍药,加干姜二两。

芍药之酸泄气,干姜之辛散寒。

若呕者,去附子,加生姜,足前成(赵本作“为”)半斤。

气逆则呕,附子补气,生姜散气。《千金》曰∶呕家多服生姜。此为呕家圣药。

少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤色,(赵本作“色赤”)

或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者,通脉四逆汤主之。

下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,为里寒;身热,不恶寒,面色赤为外热。此阴甚于内,格阳于外,不相通也,与通脉四逆汤,散阴通阳。

通脉四逆汤方∶甘草(二两,炙) 附子(大者一枚,生用,去皮,破八片) 干姜(三两,强人可四两)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。其脉即出者愈。

面色赤者,加葱九茎。

葱味辛,以通阳气。

腹中痛者,去葱,加芍药二两。

芍药之酸,通寒利。腹中痛,为气不通也。

呕者,加生姜二两。

辛以散之,呕为气不散也。

咽痛者,去芍药,加桔梗一两。

咽中如结,加桔梗则能散之。

利止脉不出者,去桔梗,加人参二两。(赵本有“病皆与方相应者,乃服之”十字)

利止脉不出者,亡血也,加人参以补之。经曰∶脉微而利,亡血也。四逆加人参汤主之,脉(熊校记∶□病皆与方相应者,乃可服之。汪本病上增脉字。按旧钞本赵本,此二句皆属正文,直接加人参二两句下,惟乃下无可字,计凡十字,并非成氏注语也。元人开版时漏写,随改作小字,添入夹行,特于上空格以区别之,初无缺字)病皆与方相应者,乃可服之。

少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

四逆者,四肢不温也。伤寒邪在三阳,则手足必热;传到太阴,手足自温;至少阴则邪热渐深,故四肢逆而不温也;及至厥阴,则手足厥冷,是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。

四逆散方∶甘草(炙。甘平) 枳实(破,水渍炙干。苦寒) 柴胡(苦寒) 芍药(酸微寒)

《内经》曰∶热淫于内,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之。枳实、甘草之甘苦,(医统本作“苦甘”)

以泄里热;芍药之酸,以收阴气;柴胡之苦,以发表热。

上四味,各十分,捣筛,白饮和,服方寸匕,日三服。

咳者,加五味子、干姜各五分,并主下痢。(赵本医统本并作“利”)

肺寒气逆则咳。五味子之酸,收逆气;干姜之辛,散肺寒。并主下痢者,肺与大肠为表里,上咳下痢,治则颇同。

悸者,加桂枝五分。

悸者,气虚而不能通行,心下筑筑然悸动也。桂,犹圭也。

引导阳气,若热(熊校记∶若执以使,汪本执改热,于义不通。按注意,言加桂以导阳,犹之执圭以为使,故上言桂犹圭也,此执字即根圭字来,使读去声,明桂为散中之佐使药,主引导也)以使。

小便不利者,加茯苓五分。

茯苓味甘而淡,用以渗泄。

腹中痛者,加附子一枚,炮令坼。

里虚遇邪则痛,加附子以补虚。

泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。

泄利下重者,下焦气滞也,加薤白以泄气滞。

少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦,不得眠者,猪苓汤主之。(赵本有“猪苓汤方”详见卷五)

下利不渴者,里寒也。经曰∶自利不渴者,属太阴,以其脏寒故也。此下利呕渴,知非里寒;心烦不得眠,知协热也。与猪苓汤渗泄小便,分别水谷。经曰∶复不止,当利其小便。此之谓欤?少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。(赵本有“大承气汤方”详见卷五)

伤寒传经五六日,邪传少阴,则口燥舌干而渴,为邪渐深也。今少阴病得之二三日,邪气未深入之时,便作口燥咽干者,是邪热已甚,肾水干也,急与大承气汤下之,以全肾也。

少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急(赵本作“可”)下之,宜大承气汤。(赵本注∶“一法用大柴胡”)

少阴,肾水也。青,肝色也。自利色青,为肝邪乘肾。《难经》曰∶从前来者为实邪。以肾蕴实邪,必心下痛,口干燥也,与大承气汤以下实邪。

少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

此少阴入腑也,六七日,少阴之邪入腑之时,阳明内热壅甚,腹满,不大便也。阳明病,土胜肾水则干,急与大承气汤下之,以救肾水。

少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(赵本有“四逆汤方”详见卷二)

既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,不云急温;此少阴病脉沉而云急温者,彼虽寒甚,然而证已形见于外,治之则有成法;此初头脉沉,未有形证,不知邪气所之,将发何病,是急与四逆汤温之。

少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,急(赵本作“当”)温之,宜四逆汤。

伤寒表邪传里,至于少阴。少阴之脉,从肺出,络心注胸中。邪既留于胸中而不散者,饮食入口则吐,心中温温欲吐,阳气受于胸中,邪既留于胸中,则阳气不得宣发于外,是以始得之,手足寒,脉弦迟,此是胸中实,不可下,而当吐。其膈上有寒饮,亦使人心中温温而手足寒,吐则物出,呕则物不出,吐与呕别焉。胸中实,则吐而物出;若膈上有寒饮,则但干呕而不吐也,此不可吐,可与四逆汤以温其膈。

少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣;反少者,当温其上灸之。(赵本注∶“《脉经》云∶灸厥阴,可五十壮”)

脉微为亡阳,涩为亡血。下利呕而汗出,亡阳亡血也。津液不足,里有虚寒,必数更衣;反少者,温其上,以助其阳也,灸之以消其阴。

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