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医学读书记-卷中(尤怡著)

风寒营卫之辨

风为阳邪而上行,卫为阳气而主外,以阳从阳,其气必浮,故曰“阳浮者热自发”。阳得风而反强,阴无邪而反弱,以弱从强,其气必馁,故曰“阴弱者汗自出”。

伤寒发热者,阳气被郁而不伸也;中风发热者,阳气被引而外浮也。郁者必发之,浮者不徒解散而已。此桂枝汤所以兼阴阳、通合散为剂也。

仲景卫强营弱之说,不过发明所以发热、汗出之故。后人不察、遂有风并于卫,卫实而营虚;寒中于营,营实而卫虚之辨。不知邪气之来,自皮毛而至肌肉,无论中风、伤寒,未有不及于卫者,甚者乃并伤于营耳!郭白云所谓涉卫中营者是也。卫病而营和,则汗自出;营与卫俱病,则无汗矣。无汗必发其汗,麻黄汤所以去表实而发邪气也;有汗不可更发汗,桂枝汤所以助表气而逐邪气也。学人但分病证之有汗、无汗,以严麻黄、桂枝之用,不必执营卫之孰虚孰实,以证伤寒、中风之殊。且无汗为表实,何云卫虚?麻黄之去实,宁独遗卫?能不胶于俗说者,斯为豪杰之士。营卫本是和谐,卫受邪而反强,荣无邪而觉弱,邪正不同,强弱异等,虽欲和谐,不可得矣,故曰营气和者外不谐。

伤寒分立三纲:桂枝主风伤卫,麻黄主寒伤营,大青龙主风寒两伤营卫。其说始于叔微许氏,而成于中行方氏、嘉言喻氏。以愚观之,桂枝主风伤卫则是,麻黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者,未有营病而卫不病者也。至于大青龙证,其立方之旨,因烦躁而独加石膏。

王文禄所谓风寒并重,而闭热于经,故加石膏于发散药中者是也。若不过风寒并发,则麻黄、桂枝已足胜其任矣,何必更须石膏哉?寒邪闭皮毛而郁阳气,是以发热而汗不出。麻黄、杏仁开肺气、发腠理。若桂枝、甘草,为辛甘发散之用也。风邪不能外闭阳气,而反内扰阴气,是以其汗自出。用芍药者,所以救其营也。书谓风邪伤卫,营未受病,与芍药以安营者,尚隔一层。

寒邪六经俱受不必定自太阳

伤寒传经次第,先太阳,次阳明,次少阳,次太阴,次少阴,次厥阴,此其常也。然而风寒之邪,亦有径中阳明者。仲景云:阳明中风,口苦,咽干,腹满,微喘,发热,恶寒,脉浮而紧。又少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者是也。不独阳明、少阳为然,即三阴亦有之。云少阴病始得之,反发热、脉沉者,少阴初受寒邪之症也。太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,太阴初受风邪之症也。厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈,此厥阴初受风邪之脉也。此三者,又与三阴直中不同。直中者,病在脏,此则病在经也。是以六经皆能自受风寒,何必尽从太阳传入;即从太阳传入,亦不必循经递进。海藏言之最详,兹不重述。

伤寒传足不传手者,寒邪中人,先着皮肤,而足太阳膀胱之脉,在最外一层,故先入之;稍深则去皮肤而入肌肉,肌肉为足阳阴之分,故次入之;又稍深则在躯壳之内,脏腑之外?而足少阳之脉,正当半表半里之间,故又次入之。迨去表而之里,离阳而入阴,则三阴者,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢,故邪气入之,先太阴,次少阴,次厥阴也。合而言之,阳主表而阴主里,表为腑而里五脏,故邪气在表,则足三阳受之,在里则足三阴受之也。手之三阳,虽亦主表,而太阳小肠、少阳三焦、阳明大肠,并从手至于头,位偏而脉短,不若足经之自下行上,纲维一身也。手之三阴,虽亦主里,然太阴肺、少阴心、厥阴胞络,并处上焦,不若肝、脾、肾之实居阴位也。是故手三阳经虽阳,而脉绌于表,惟足三阳为独主阳之表;手三阴脏虽阴,而位不处阴,惟足三阴为独主阴之里。伤寒之邪,所以恒在足而不在手欤!发明所谓伤寒止伤西北,而不伤东南,亦穿凿之语。夫邪气侵淫,自足及手者有之。如《玉机》所谓足经实,手经虚,故能冤热。洁古所谓壬病传丙、丙病传丁者是也。然非汗下差误,或七情劳倦之故,焉有传及手经者哉?

阳结阴结

脉浮而数,能食,不大便者,名曰阳结,十七日当剧;脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结,十四日当剧。盖天人之气,十五日一更,更则结者当解,设不解,其病则剧。云十七日者,阳结能食,故过期;十四日者,阴结不能食,故不及期也。成氏过结再传之说,失之泥矣。

纵横

伤寒,腹满,谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门;伤寒,发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。按腹满、谵语,其脉当实沉,而反浮紧,此非里实,乃肝邪乘脾,气窒而实也;发热,恶寒,病为在表,其证本不当渴,而反大渴,此非内热,乃肝邪乘肺,气郁而燥也。以里无热,不能消水,故腹满,而汗出便利,则肺气已行,故愈。二者俱泻肝邪则愈,设不知而攻其实热,则误矣。

此病机之变,不可不审也。

战栗

邪气入,正气抑,则病;正气复,邪气退,则汗出而愈矣。然邪犹未强而未即服,正犹微而未即胜,此所以战也。

邪气外与正争,则为战;内与正争,则为栗。栗者,心内鼓栗。经曰:阴中于邪,必内栗也。若战,则但肢体战摇而已。战者,正气胜,则有得汗而解者;栗者,内气虚,不能御邪,遂成厥脱也。

热入血室

热入血室三条,其旨不同。第一条,是血舍空而热乃入者,空则热不得聚,而游其部,故胸胁满。第二条,是热邪与血俱结于血室者,血结亦能作寒热,柴胡亦能去血结,不独和解之谓矣。第三条,是热邪入而结,经尚行者,经行则热亦行而不得留,故必自愈,无犯胃气及上二焦,病在血而不在气,在下而不在上也。若诛伐无过,变证随出,乌能自愈耶?

圊血

下利,寸脉反浮数者,阳之盛也;尺中自涩者,阴之虚也。以阳加阴,必圊脓血。

少阴热在膀胱而便血者,脏邪还腑,血去热出,当愈;强发少阴汗而动血者,热邪内迫,血去阴竭,多死。

吐利烦躁四逆

少阴病吐利,烦躁,四逆者死,为阴极而阳绝也;少阴吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之,为阴盛而阳争也。病症则同,而辨之于争与绝之间,盖亦微矣。

亡阳无阳

亡阳,阳不守也;无阳,阳之弱也。阳亡者,藩篱已彻,故汗出不止;阳弱者,施化无权,故不能作汗。

绝阳

阳为津液之源,津液为阳之根。汗出过多,胃气生热,津液竭矣。阳气虽存,根本则离,故曰绝阳。

伤寒脉促,手足厥逆者,可灸之。按本论云:脉阳盛则促,则手足厥逆。而脉促者,非阳之虚,乃阳不通也;灸之,所以引阳外通。若厥而脉微者,则必更以四逆温之。

病患手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中。胸中,阳也,阳实气于四肢。邪结胸中,其阳不布,则手足无气而厥冷。胸邪最高,高者因而越之,故曰当吐之,宜瓜蒂散。脉促者,阳结不通,故宜引其阳;脉紧者阳为邪遏,故须吐其邪。二者皆与阳虚厥逆不同。

脉微而厥者,阳之虚也,宜四逆辈;脉细而厥者,血虚不营于四末也,宜酸甘辛药温之、润之、行之,当归四逆是也。

厥热

伤寒先厥者,寒邪乍中,阳气暴折也;后热者,阳气渐复,阴邪将却也。五日厥,热亦五日者,阴胜阳复之常也。厥深者,热亦深;厥微者,热亦微。谓有胜则有复,胜之甚者,其复亦甚。非以外厥之微甚,卜里热之浅深也。

伤寒前厥而后热者,其病多吉,阳复而阴剥也;前热而后厥者,其病多凶,阴进而阳退也。

厥四日,热反三日,即显阳微之机,不待复厥,至五日而知其病之进也;热四日,厥反三日即显阴负之兆,不待复热,至五日而知其病之必愈也。

三阴下症

太阴,有桂枝加大黄汤下之一症;少阴,有大承气急下三症;厥阴,有小承气下之一症。夫邪入三阴,病已深矣,其幸而不死者,其邪仍从阳而出耳!张季明所谓太阴脾经,温燥不行,亦当温利自阳明出,如桂枝加大黄是也;少阴肾经,虽用附子,复使麻黄,厥阴肝经用桂枝,则知少阴亦自太阳出,厥阴亦自少阳出;及其太阳、少阳郁闭不行,则当自阳明出。故三阴皆有下症也。

桂枝汤

风之为气,能动阳气而泄津液,所以发热、汗自出,与伤寒之发热、无汗不同。此用桂枝外发邪气,即以芍药内安津液;炙甘草合桂枝之辛,足以攘外,合芍药之酸,足以安内;生姜、大枣甘辛相合,亦助正气去邪之用。盖以肌解而邪不去,故不用麻黄发表,而以桂枝助阳以为表;以其汗出而营自和,故不用石膏之清里,而用芍药敛阴以为里。此桂枝汤之所以大异于麻黄、大青龙也。

麻黄汤

寒邪伤人阳气,郁而成热,皮肤闭而成实,麻黄轻以去实,辛以发阳气,温以散寒气。

杏仁佐麻黄通肺气,使腠理开泄,王好古谓其为治卫实之药者是也。然泄而不收、升而不降,桂枝、甘草虽以佐之,实监制之耳!东垣云:麻黄汤是阳经卫药也,开腠理使阳气申泄,此药为卫实也。

大小青龙汤

大青龙治风寒外壅,而闭热于经者;小青龙治风寒外壅,而伏饮于内者。夫热郁于经,而不用石膏,汗为热隔,宁有能发之者乎?饮伏于内,而不用姜、夏,邪与饮抟,宁有能散之者乎?其芍药、五味,不特靖逆气而安肺气,抑且制麻、桂、姜、辛之势,使不相 而相就,以成内外协济之功也。

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤

伤寒脉浮,医以火迫劫之亡阳,必惊狂、起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。按此所谓阳者,乃心之阳,盖即神也。火气通于心,神被迫而不收,与发汗亡阳者不同。发汗者,动其肾,则厥逆、筋惕肉 ,故当用四逆;被火者,伤其心,则惊狂、起卧不安,故当用龙、牡。其去芍药,加蜀漆者,盖欲甘辛急复心阳,而不须酸味更益营气也。与发汗后,其人叉手自冒心、心下悸欲得按者,用桂枝甘草汤同。蜀漆即常山苗,味辛,能去胸中邪结气。此症火气内逼心包,故须以逐邪而安正耳!

五苓猪苓

五苓、猪苓,并治脉浮,发热,渴而小便不利之症。然五苓则加桂枝、白术,而治太阳;猪苓则加滑石、阿胶,而治阳明。盖太阳为开,阳明为阖。太阳为表之表,其受邪也,可以热发,可以辛散;阳明为表之里,其气难泄,其热易蓄,其发散攻取,自与太阳不同。是以五苓散加甘辛温药,假阳气以行水;猪苓汤加甘咸寒药,假阴气以利水也。

泻心诸汤

伤寒下后,心下满而不痛者,为痞,半夏泻心汤主之。盖客邪内陷,既不可从汗泄;而痞不实,又不可从下夺。故惟半夏、干姜之辛,能散其结;芩、连之苦,能泄其满。热其所以泄、散者,虽药之能,而实胃气之使也。此用人参、甘草者,非以下后中伤,故以益气而助其能耶!甘草泻心、生姜泻心,虽同为治痞之剂,而生姜泻心意在胃中不和,故加辛温以和胃;甘草泻心意在下利不止与客气上逆,故不欲人参之增气,而须甘草之安中也。

大黄黄连泻心肠,治伤寒汗下后心下痞,按之濡,其脉关上浮者。成氏云:此虚热也,与大黄、黄连以导其虚热。按成氏所谓虚热者,对燥屎而言也。盖邪热入里,与糟粕相结,则为实热;不与糟粕相结,则为虚热;非阴虚、阳虚之谓。本方以大黄、黄连为剂,而不用枳、朴等药者,盖以泄热,非以荡实热也。

白通四逆

白通、四逆,俱用姜、附,俱为扶阳抑阴之剂。而白通意在通阳,故用葱白,凡厥而下利脉微者用之;四逆意在救里,故用甘草,凡厥而清谷不止者用之。若通脉四逆,则进而从阳,以收外散之热;白通加人尿猪胆汁,则退而就阴,以去格拒之寒也。

麻杏甘石汤

汗出而喘,无大热者,其邪不在经腠,而在肺中,故非桂枝所能发。麻、杏辛甘,入肺散邪气;肺被邪郁而生热,石膏辛寒,入肺除热气;甘草甘温,安中气,且以助其散邪清热之用。乃肺脏邪气发喘之的剂也。

饮证类伤寒

伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸云云。按此非伤寒症,乃属饮家也。《金匮》云;膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主义。又云:其人振振身 动者,必有伏饮。又云:心下有痰饮,胸胁支满、目眩是也。成氏以为里虚气逆,与此药和经、益阳、散气,恐未切当。

病如桂枝症,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。寒,谓寒饮,非寒邪也。此亦痰饮类伤寒症。《活人书》云:痰饮之为病,能令人增寒发热,状类伤寒,但头不痛、项不强为异耳!

简误

汗多则热愈,汗少则便难。疑是汗少则热愈,汗多则便难。太阳篇云:脉阳微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗出多者,为亦太过,太过为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。成氏谓汗少则邪热不尽,又走其津液者,非。

太阳病十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满、胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。谓脉但浮而不细,嗜卧者,邪犹在外,宜麻黄汤;脉浮细,不嗜卧,而胸满、胁痛者,邪又在少阳,宜小柴胡汤。非外已解,而又和之、发之之谓也。

太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表症仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦,目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。按“麻黄汤主之”句,当在“此当发其汗”下。谓服麻黄汤已,病虽未除,而又发烦,目瞑;剧者,阳邪上盛,必将衄血而后解。非既衄血,而又以麻黄汤发之也。然亦须审微、甚而处之。若其欲衄而血不流,虽衄而邪不解者,则仍宜发汗。仲景云:伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之是也。

伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。按阳明篇云:伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎汤主之。厥阴篇云:伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。审此,本文当作里有热,表有寒;表寒即手足厥、背恶寒之谓。盖传写之误,不必曲为之解也。

症象阳旦一条,盖即前条之意,而设为问答,中间语意殊无伦次,岂后人之文耶?昔人读《考工记》,谓不类于周官。余于此条亦云。

下利清谷,汗出,必胀满者,伤其阳而气不行。成氏谓亡津液者,非也。

寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。当作寒实结胸,无热证者,与三物白散。旧本必有误也。既已寒实,何可更用栝蒌、黄连寒药耶?

伤寒杂论

太阳病,初服桂枝汤而反烦者,阳邪痹于阳而不散也,故先刺风池、风府,以通其痹。

阳邪被抑而未服者,仍当从阳因而去之。此桂枝汤去芍药之意。

病在阳而反下之,邪气被抑而未复,正气方虚而不振,是以其脉多促。然当辨其仍在表者,则纯以辛甘发之,桂枝去芍药汤是也;辨其兼入里者,则并以苦寒清之,葛根黄芩黄连汤是也。

余寇未平,复合为乱;余邪未净,复集为病。伤寒发汗解,半日许复烦是也。

大下之下之后,复发汗三条,均是汗、下之后。然小便不利者,伤其阴也;振寒脉微细者,阴阳俱伤也;昼日烦躁不得卧者,伤阳而不伤阴也。于此见病变之不同。发汗则动经者,无邪可发,而反动其经气也。余谓此条为饮症者,未必谬也。

发汗后,水、药不得入口者,是动其经气也。但阳脉微者,先汗之而解;但阴脉微者,下之而解,逐坚攻瑕之法。

喘而汗出,有阳气虚脱者,亦有热气内迫者。太阳病下之,下利,脉促,喘而汗出,葛根黄连黄芩汤主之是也。

利水、逐血,为热入膀胱两大法门。利水厘清、温,五苓、猪苓是也;逐血辨微、甚,桃仁承气、抵当汤丸是也。

青龙汤主散表寒,而兼清里热,故麻黄多于石膏;麻杏甘石主清肺热,而兼散肺邪,故石膏多于麻黄。桂枝汤主散表邪,故桂枝倍芍药,而益生姜之辛;建中汤主立中气,故芍药倍桂枝,而益饴糖之甘。品味相同,而君臣异用,表里、补泄,因之各异矣。

太阳转入阳明,其端有二:一者汗出不彻,邪气不服而传。曰:太阳初得病,时发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。一者汗出过多,胃中干燥而传。曰:太阳病,若发汗、若吐、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明也。

经邪不能聚,故传入腑,则聚而不传。经邪未变,故恶寒;入腑,则变热而不寒。曰:阳明居中土也,万物所归,无所复传。始虽恶寒,二日自止,此为阳明入腑症也。

阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,气内蒸而津不从也。

痞症表未解者,宜先解表,不可便治其痞。若兼下利不止者,则不拘此例,宜合表里而并治。太阳病外症未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之是也。

阳明津涸,舌干口燥者,不足虑也;若并亡其阳,则殆矣。少阴阳虚,汗出而厥者,不足虑也;若并伤其阴,则危矣。是以阳明燥渴,能饮冷者生,不能饮者死;少阴厥逆,舌不干者生,干者死。

少阴病八九日,一身手足尽热者,邪自本而之标,自脏而入腑也,虽便血可治。

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