跳至正文

医学读书记-卷下(尤怡著)

制方用药必本升降浮沉之理

《易》曰:天道下济而光明,地道卑而上行,故上下升降而气乃和。古人制方用药,一本升降浮沉之理,不拘寒热补泻之迹者,宋元以来,东垣一人而已。盖四时之气,春升、夏浮、秋降、冬沉,而人身之气,莫不由之。然升降浮沉者,气也,其所以升降浮沉者,人之中,犹天之枢也。今人饥饱、劳役,损伤中气,于是当升者不得升,当降者不得降,而发热、困倦、喘促、痞塞等症见矣。夫内伤之热,非寒可清;气陷之痞,非攻可去。惟阴阳一通,而寒热自已;上下一交,而痞隔都损。此东垣之学,所以能为举其大欤!李频湖曰:升降浮沉则顺之,寒热温凉则逆之,故春宜辛温,夏宜辛热,长夏宜甘苦辛温,秋宜酸温,冬宜苦寒。愚谓升降浮沉则顺之者,所以顺天时之气也;寒热温凉则逆之者,所以救气化之过也。李氏辛甘酸苦之用是已,若春宜温、夏宜热、冬宜寒之谓,是助之也,岂逆之谓哉!

五行问答

客曰:五行生克之说,非圣人之言也,秦汉术士之所伪撰也。余曰:于何据也?曰:《易》言八卦,而未及五行,《洪范》言五行,而未及生克,是以知其为无据之言也。曰:子曷不观诸河图、洛书乎?河图之数:一、六居下,水也;二、七居上,火也;三、八居左,木也;四、九居右,金也;五、十居中,土也。洛书之数:戴九、履一。一,水之生数也;一之右七,七,火之成数也;七之右为九,九,金之成数也;九之右为三,三,木之成数也;五居于中,五,土之成数也。夫河图逆而左旋,以次相生;洛书顺而右转,以次相克。克者反顺,生者反逆,此造化之妙也。且河图左旋相生,而其对待则皆相克;洛书右转相克,而其对待则皆相生。是以生机恒寓于消落之中,而生气每藏于盛长之内。生而无克,则有进无退而气易尽;克而无生,则消者不长而机以穷。生也克也,天地自然之理,莫如其然,而不得不然者也。子又何疑焉?曰:河图、洛书,古未必有此,亦秦汉人所撰,以神其说者乎!曰:《易》不云乎,河出图,洛出书。圣人则之,何子之不察也?且五行生克,天地之数也;河图、洛书、亦天地之数也。未有图、书以前,天地之数,昭然已备;即图、书至今不出,而图、书之象,昭然亦备。图、书可假,天地之数不可假也。夏之暑,肇于春之温,冬之寒,始于秋之凉,气之默运然也;一阳转而土膏僭动,天气肃而海水西盛,杲日出而霜露立消,凉风至而万木凋落,象之显呈也。而又何疑于图焉?曰:水生于天者也,岂生于金乎?方诸取水,月为水母,月亦生于金乎?水生木,未有木生于江湖波涛者!水辅土以生木,而专归之水可乎?曰:天者,干之体也;月者,金之精也;坤也者,万物皆致养焉。五行皆不能离土而生,独木然也哉!曰:岱石出火,汉井出烟,是土生火也;海中阴晦,波如火燃,是水生火也;火热而水干,是火反克水也;水冲而土溃,是水反克土也;丛灶燎原,火亦克木;锄圊耜田,金亦克土。

生克之道,不亦乱而无序乎?曰:河图、洛书,水上,火下,木东,金西;天地之位,前南,后北,左东,右西。其序秩然而不可紊乱者也。其序秩然不可紊乱,则其生、其克,亦循序旋转而不可紊乱者也。若深井有火,高原出泉,则二气相更之妙耳!火燃水干,水冲土溃,则盛衰胜复之常耳!是以穷五行之变则可,以为是即五行之事则不可也。且所谓相克者,不过制其太过,而使归于平,非斩绝灭竭之谓也。又以抑其浮盛,而使还于根,以为生发之兆,虽相克而实相成也。若金斫、土掩、火燃、水冲,此立尽之数,岂足语造化生成之妙哉!

通一子杂论辨

君火凝命于心,为十二官禀命之生;相火一位于命门,一寄于三焦,为十二经生气之原。由是神机不息,而造化成焉,此千古不易之道也。而通一子之言,总言大体,则相火寄在命门;析言职守,则脏腑各有君相。若然,则二十官有十二君相矣!五脏六腑将乱而自用,心君不其守府乎?曰:凡以心之神,肺之气,脾胃之仓廪,肝胆之谋勇,肾之伎巧变化,皆发见之神奇,使无君相,何以能此?不知心、肺、脾、肝、胃、胆、肾之能变化出入者,皆禀心之君火以为主,命门、三焦之相火以为用,犹庶司百职,共禀大君之命而效成于下,岂一脏有一君相之谓哉?即尔谓脏腑各有相可矣,而谓脏腑各有君可乎?夫立言所以明道,若此者求之太深,出之反晦,亦贤知之过也。

元气是生来便有,此气渐长渐消,为一生盛衰之本。元精者与气俱来,亦渐长渐消,而为元气之偶。元神者,元气、元精之灵者也,能变化往来,而为精气之主也。景岳谓无形之火,神机是也,亦曰元气;无形之水,天癸是也,又曰元精。元精、元气,即化生精气之元神也。以神为火,以气为神,以精为无形,以精、气为神所化,语殊未莹。

丹溪之治吞酸,必以黄连为君,而以吴茱萸佐之;治心腹痛症,谓宜倍用山栀,而以炒干姜佐之。夫既谓其热,寒之可也,何又并用如此?余谓丹溪所治吞酸、心腹痛,并皆火热郁结之病。火热则宜清,郁结则宜散,茱萸、干姜,盖资其散,不资其热也;且既曰佐矣,则所用无多,自无掣肘矛盾之虞,而有相助为理之益。屡试屡验,不可废也。

曰:头、目、口齿、咽喉等症,方书悉云风热,多以升降并用,逆从兼施,独不虑升者碍降,降者碍升乎?从者碍逆,逆者碍从乎?以愚所见,风热交炽之症,多有挟身中之阴火上从,而为面赤、足冷者。古方之升降并用者,所以散其外,且以安其内也。若升而无降,则有躁烦、厥逆之变;降而无升,则有瞀闷、喘逆之忧。不可不知也!丹溪之所谓阳有余、阴不足者,就血与气言之也;景岳之所谓阳不足、阴有余者,就神与形言之也。形神切于摄养,气血切于治要,各成一说而已矣。

痢之为病,气闭于下,而火复迫之,是以腹痛里急、糟粕不出而便肠垢也。其源皆由于暑湿,与疟病俱发于夏秋。盖伤于经络则成疟,而入于肠脏则为痢也。经络之邪,可散而愈,故治宜辛苦温之药;肠脏之热非清不愈,故治宜辛苦寒之药。亦发表不远热,攻里不远寒之意。

河间之主用清寒,盖亦有见于此。景岳不审痢病之所从来,而以五脏五行为说,谓惟心可言火,其余则均不可言火。此但足资辨论而已,岂足补于治要哉!脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也;脉来动而中止,不能自还,因而复动,名曰代阴也。得此脉者,必难治。盖结脉止而即还,不失至数,但少差池耳!代脉止而不还,越期乃还,有此绝而彼来代之意。此余之所亲历有如是者也。而景岳云:凡见忽大、忽小、乍迟、乍数,更变不常者,均谓之代。似此伦乱旧法,未足多也。

上、下、来、去、至、止六字,景岳因滑氏之言,而复传其蕴。而来、去二义,尤为精切。

曰:风之与寒,本为同气,但风邪浅而寒邪深,浅属阳而深属阴耳!此言最为明了。

今时皆合并病之名,语详则理确。

曰:气虚于中,不能达表,非补其气,肌能解乎?血虚于里,不能化液,非补其血,汗能生乎?又有火盛而水涸于经者,譬如干锅赤裂,润自何来?但加以水,则郁蒸沛然,而气化四达。又曰:或发表,或微解,或温散,或凉散,或补中托里,而为不散之散,或补阴助阴,或为云蒸雨化之散。此公于发表一法,独能得其精奥,故其言之尽而无敝、确而可守如此。

口眼歪斜之病,按仲景云,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪, 僻不遂;及前贤针灸膏摩之法,俱云左歪治右,右歪治左。以余所见,凡手废在左者,则口眼歪于右;废在右者,则口眼歪于左。大法散邪养血,往往获愈,若纯施补,则留连转剧。而景岳乃云以药治者,左右皆宜从补;以艾治者,当从其急处而灸之。余常谓景岳之学,得于推测者,此类是也。

中风者,风从外入,天地之邪气也;类中风者,风自内生,肝脏之厥气也。肝之生气暴而病速,肝气即厥,诸气从之,诸液又从之;诸气化火,诸液化痰,辐凑上焦,流溢经络,如风雨之骤至,如潮汐之乍涌,而不可挡也。岂特如景岳所谓气血虚而已哉?昔贤于此症,或云火,或云痰,或云气虚。三者诚俱有之,余惜其终属模糊,而未中肯綮也。

补下治下制以急,大承气之无甘草,肾气丸之有苓、泽,盖谓此也。左归、右归二饮,亦仿肾气之意,乃去泽泻之咸,而加甘草之甘,既减下趋之势,更与缓中之权,虽与之归,其可得乎哉?补中益气用 、术,其意在求阳也,故加升、柴以引之;补阴益气用地、药,其意在求阴也,而亦用升、柴,是将之燕而越其指也。或曰阴气必资阳气而后升,则是附子、桂心之任,而非升、柴之轻脱所得而与者已。若谓阴虚而邪留者设,则是古方柴胡四物之例,以为补阴散邪则可,以为补阴益气则不可也。

柴胡等饮六方,分温、凉、脾、胃、血气、邪气六法,颇尽表法之变。但不得以柴胡一味印定眼目,学人善师其意可也。

景岳五福饮,于八物汤中去茯苓、川芎之通,芍药之摄,仅参、术、归、地、草五味,则呆钝不灵矣。而云五脏俱补,既无向导,又失统御,未足法也。

土具冲和之德,而为生物之本。冲和者,不燥、不湿、不冷、不热,乃能化生万物。是以湿土宜燥,燥土宜润,使归于平也。熟地之补脾,盖补脾之阴耳!若湿胜者,非所宜也。要知熟地入肾,则补肾阴;入脾,则补脾阴。景岳乃谓地黄是太阳、阳明之药,则泥而不通矣。

一阴、二阴等煎,盖即天一、地二诸数而明其方,故五阴煎为补脾阴之剂,方中不宜更杂白术、扁豆、莲肉。盖白术燥脾湿,扁豆、莲肉益脾气,而不能长脾阴也。二阴煎即导赤散加麦冬、枣仁、元参、黄连清润之品,殊觉有力。

喻氏春温论辨

喻氏论春温,以冬伤于寒,春必病温,为一例;以冬不藏精,春必病温,为一例;以既伤于寒,又不藏精,为一例。愚按《金匮》云:大邪中表,小邪中里。大邪漫风,虽大而力微;小邪户牖隙风,虽小而气锐。以其锐也,故深入在里;以其小也,故藏而不觉。冬伤于寒者,冬时所受之寒,本自小而不大,而又以不能蛰藏之故,邪气得以深伏于里;伏之既久,寒变为热,至春人气升浮,邪气与之俱出,则发热而渴。是以冬伤于寒者,春月温病之由;而冬不藏精者,又冬时受寒之源耳!嘉言所分三例,其实不过一端,而强为区画,辞愈烦而理愈晦矣。

寒毒藏于肌肤,此叔和之谬说也。喻氏亦云冬伤于寒,藏于肌肤,感春月之温气而始发。肌肤,阳明胃之所主也。愚意肌肤非能藏之地,阳明亦无受寒不发之理,惟少阴为阴,寒邪亦为阴,以阴遇阴,故得藏而不发。是以伤寒之邪,自太阳递入三阴;温病之邪,自少阴传出三阳。岂肌肤与胃之云乎哉?喻氏云:仲景治温症,凡用表药,皆以桂枝汤,以示微发于不发之意。又云:温病二三日间,当用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,深入肾中,领出外邪,则重者愈矣。此喻氏之臆说,非仲景之旧章也。盖温邪非发散可愈,即有表症,亦岂辛温可发?且桂枝汤为伤寒表病而里和者设,温症邪从里发,而表且未病,若用桂枝,适足以助温邪而留病气。又温病伏寒变热,少阴之精已被劫夺,更用辛、附,是绝其本而资之脱也。即曰少阴本寒标热,邪入其界,非温不散,然而温病之发,寒已变热,其欲出之势,有不待引之而自甚者。其不能出者,必皆阴精已涸者也,不然宁有不出者耶?喻氏强引经文,傅会己意,自误误人,不容不辨!喻氏云:冬伤于寒者,太阳膀胱主之;冬不藏精者,少阴肾经主之。与两感伤症中,一日太阳受之,即与少阴俱病,则头痛、口干、烦渴而满之例,纤毫不差。愚谓温病有新旧合邪,而无表里两感。盖温病是伏气所发,少阴有伏气,太阳而亦能伏气者,未必然也。不能伏,则感而即发,乃是伤寒,而终非温病矣。

喻氏云:少阴为阴脏而少血,所以强逼少阴汗者,重则血从耳、目、口、鼻出,而厥竭可虞;轻亦小便不利,而枯涸可待。余每用桂枝,必加生地,以匡芍药之不逮,功效历历可纪。

此论最善,可以稍补前言之失。盖温病之发,阴气先伤,设有当行解散者,必兼滋阴清热之品参其间,昔贤于葱豉汤加童便,栀豉汤中加生地、麦冬,亦此意也。

又曰:今人见热胜烦枯之症。而不敢用附子者,恶其以热助热也。孰知不藏精之人,肾中阳气不鼓,津液不得上升,故枯燥外见。才用附子助阳,则阴精上交于阳位,如釜底加薪,则釜中之气水上腾,而润泽有立至者。数语亦有至理,惟于温病不能无弊。盖阴凝之枯燥,与阴竭之枯燥,霄壤悬殊,万一误投,死生立判,不可不细审也!

柯氏《伤寒论翼》辨

柯氏云:仲景之书,撰同《素问》。《皮部论》云:阳主外,阴主内。故仲景以三阳主外,三阴主内。又曰:在阳者主内,在阴者主出,以渗于内。故仲景又以阳明主内。少阴亦有反发热者,故仲景于表剂中用附子,是因其渗也。又曰:少阴之阴,名曰枢儒,其入于经也,从阳部注于经;其出者,从阴内注于骨。故仲景制麻黄附子汤,治发热,脉沉,无里症者,是从阳部注经之意也;制附子汤,治身体骨节痛,手足寒,背恶寒,脉沉者,是从阴内注于骨之义也。按《内经》所谓阳主外,阴主内者,是言阳明之阳,以阳明为阳之阖,故出则从阳而主外,入则从阴而主内也。所谓在阳者主内,在阴者主外,以渗于内者,是言少阳之阳,以少阳为枢为机之地,故在阳者其用反从阴而主内,在阴者其用反从阳而主出,以渗于内。渗于内,如便液之属,盖从内出外之意也。少阴亦枢机之地,故其入者反从阳而注于经,其出者反从阴内注于骨也。此《皮部论》之义,柯氏似此援引,未尽的确。

柯氏援地理兵法,喻病邪之浅深,方药之大小,可谓深切着明。而于兵法又多精义,非好为夸大者可比。张千秋口陈乌桓兵事,了如指掌,非达识经事,不能如此。

柯氏因阴阳十脉,而立对待正看六法,曲尽其变,几无遁形矣。

太阳膀胱之经,起于足小趾,循股上行,至头,为三阳之表。而寒邪伤人,多自表入,故太阳得先受邪,有头项强痛、背疼等症。而柯氏云:心为太阳,故得外统一身之气血,内行脏腑之经隧;若膀胱位列下焦,为州都之官,所藏津液,必待上焦之气化而后出,何能外司营卫,为诸阳主气哉?又曰:伤寒最多心病,以心当太阳之位也。心为君主,寒为阴邪,君火不足,寒气得以伤之,所以名为大病。按少阴心经,起于手小指,循臂上行,入缺盆,注心中。今伤寒初病,不闻有是经所生症者,而邪入心经,变不复见头项强痛等症。夫心以为太阳之位,则不应无太阳之症,以心为一身之主,不得易膀胱之位;况仲景所谓太阳者,只就经脉而言,自表邪传经入里,热结膀胱,乃始及于腑。柯氏但知其位卑在下,不得为都会之地,而不思其经络所过,实为一身之表邪!徇尊卑之名,忘经野之实,亦何取焉?且伤寒虽曰大病,未必便是死症。若寒邪犯心,水来克火之说,自是寒邪直入心脏之病,而非大概伤寒在表之病矣。必如其说,则伤寒之病,十无一生,虽救疗之不及,而何有延至十数日之久哉?且以心当太阳之位,则太阳随经入里之邪,将直犯君主,而何以仍归膀胱,为小便不利,为结血不行?炫新说而变旧章,智者之过也,道其不明矣夫!膀胱有下口而无上口,处大肠、小肠交接之间,即阑门也。阑门者,泌别水谷之处,气通命门。人之水谷入胃,以次传入小肠,斯时虽已熟腐,而清浊犹未分也;至于阑门,而得命门之火,薰蒸分布,于是水液渗入膀胱,糟粕下入大肠。入大肠者,以渐而下;入膀胱者,满而后泻。柯氏乃谓膀胱有上口而无下口,能入而不能出,必待太阳气化,而溺始出。非也。

果尔,则胞中之水,其渗已多,而犹未溺之时,更于何处可蓄耶?且《内经》所谓气化则能出者,亦非太阳之气化,乃肺经之气化也。肺经之气化,则膀胱之气亦化,满而后出,虚而复受;不然,虽满不能出也。是以膀胱虽主津液,而非命门之火蒸之,则不能入;非肺金之气化,则不能出。不入,则溏泻之病生;不出,则癃闭之病作矣。

宣明人参白术散方论

宣明人参白术散,治遍身燥湿相搏,玄府致密,遂致忪悸,发渴,饮食减少,不为肌肤。方以人参、甘草,甘以益虚也;生地黄润以滋燥;石膏、黄芩、滑石,寒以除热也;白术、茯苓,燥以除湿也。而意特在湿热,故白术、滑石、石膏数独多焉。其用参、地、甘草者,热积则真气消,湿聚则坚燥生也。尤妙在薄荷、藿香以行表气,缩砂仁以行里气,表里气通,而后温可行,热可去,此画龙点睛法也。白术汤方论,与此略同,学人宜究心焉。

柴胡梅连散罗氏秦艽鳖甲散方论

风劳骨蒸,久而咳嗽吐血,脉来弦数者,柴胡梅连散主之。盖邪气既久积于表里之间而不退,非可一汗而去者,故用柴胡之辛散,必兼乌梅之酸收;而久积之风内蕴骨髓者,已变风之体而为热,则宜用胡黄连之苦寒以清之。然兵无向导则不达贼境,药无引使则不通病所。新病且然,况伏邪乎?故胆以合胆,髓以合骨,薤白之通阳,童便之通怕,而表里肌骨之邪,庶尽出欤!罗氏秦艽鳖甲散,与柴胡梅连同意,亦治风劳骨蒸肌热之症。然减前胡之泄气,而加当归之和血,去黄连之苦寒,而用青蒿之辛凉,气味为较和矣。久病之人,未必不宜缓法也。

补中益气汤六味地黄汤方合论

阳虚者,气多陷而不举,故补中益气多用参、 、术、草,甘温益气,而以升、柴辛平助以上升;阴虚者,气每上而不下,故六味地黄丸多用熟地、萸肉、山药,味浓体重者,补阴益精,而以茯苓、泽泻之甘淡助之下降。气陷者多滞,陈皮之辛所以和滞气;气浮者多热,牡丹之寒所以清浮热。然六味之有苓、泽,犹补中之有升、柴也;补中之有陈皮,犹六味之有丹皮也。其参、 、归、术、甘草,犹地黄、茱萸、山药也。法虽不同而理可通也。

归脾汤方论

归脾汤兼补心脾,而意专治脾。观于甘温补养药中,而加木香醒脾行气,可以见矣。龙眼、远志,虽曰补火,实以培土。盖欲使心火下通脾土,而脾益治,五脏受气以其所生也,故曰归脾。

凤髓丹方论

凤髓丹为太阴湿热下注,少阴遗浊者设。黄柏苦能燥湿,寒能除热,故以为君,湿热易成壅滞,砂仁之辛香可以利之;脾邪不独伤肾,亦且自伤,炙甘草之甘温可以益之。然诸治湿热药不用,而独取黄柏、砂仁者,以其气味兼通少阴也。

小投杯汤方论

上气有热者,麻杏甘石汤;无热者,小投杯汤,盖即麻杏甘石而以桂心易石膏。同一通肺下气,而寒温易用,法斯备矣。

清暑益气汤清燥汤合论

清暑益气汤,盖谓其人元气本虚,而又伤于暑湿,脾得湿而不行,肺得暑而不肃,以致四肢倦怠,精神短少,懒于动作,胸气短促,不思饮食,脉浮缓而迟者设。故用人参、黄 、白术、甘草、归身,甘温气味,以补中益气;苍术、黄柏、泽泻,以除湿热;升麻、葛根,以除客热;而肺喜清肃,得热则烦,故以麦冬、五味清而收之;脾喜疏通,得湿则壅,故以炒曲、青皮、陈皮温而行之。此正治脾肺气虚而受暑湿,若体实脉盛,或虽虚而不甚,及津涸烦渴多火者,则不可混投也。清燥汤亦治长夏湿热蒸人,气体困倦,腰足痿软之症,故比清暑益气多黄连、茯苓、猪苓、柴胡,无泽泻、葛根、青皮,则清利之力差多,疏滞之力差少。是名清燥,清以降逆,燥以胜湿也。

方法余论

治外感,必知邪气之变态;治内伤,必知脏腑之情性。治六淫之病,如逐外寇,攻其客,毋伤及其主,主弱则客不退矣;治七情之病,如抚乱民,暴其罪,必兼矜其情,情失则乱不正矣。

营道者,知其雄,守其雌;制方者,知其奇,守其正。

攻除陈积之药,可峻而不可 ,宜专而不宜泛; 则急过病所,泛则搏击罕中,由是坚垒如故,而破残已多,岂徒无益而已哉?母之与子,气本相通。母旺则及其子,子旺亦气感于母。故《删繁论》云:肝劳病者,补心气以益之。余脏皆然。则不特“虚则补其母”一说已也。

阳与阴反,然无阴则阳不见矣;邪与正反,然无正则邪不显矣。是以热病饮沸汤而不知热,痿痹手足反无痛者,阴盛而无与阳忤,正衰而不与邪争也。如是者,多不可治。

木、火有相通之妙,金、水有相涵之益。故不特木能生火,而火亦生木;不特金能生水,而水亦生金。水之生金,如珠之在渊;火之生木,如花之含日。

发表评论